董相宇 袁建祥 方挺松

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院， 廣東 佛山 528000)

超低劑量數(shù)字X線攝影在手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠端骨折中的應(yīng)用

董相宇 袁建祥 方挺松

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院， 廣東 佛山 528000)

目的 探討超低劑量數(shù)字X線攝影在手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠端骨折中的應(yīng)用價值。方法 分別用常規(guī)劑量和超低劑量對200例橈骨遠端骨折患者初診和手法整復(fù)小夾板固定后復(fù)診時進行X線檢查，分別記錄患者常規(guī)劑量和超低劑量X線攝影參數(shù)及劑量面積值( dose area product,DAP)，進行比較，由兩名高年資放射診斷高級職稱醫(yī)師對影像質(zhì)量進行評價，并同時對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 患者復(fù)診X線檢查時超低劑量曝光量值(0.90 ±0.14)顯著低于初診時常規(guī)劑量曝光量值(6.24±0.33) (t=13.65,P<0.01) 。同樣患者復(fù)診時X線檢查超低劑量的DAP (0.054 ±0.015)亦顯著低于常規(guī)劑量的DAP (0.269±0.04) (t=10.13,P<0.01) 。患者初診及復(fù)診時X線檢查圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Manne-WhitneyU=1181.00,P=0.33) 。結(jié)論 超低劑量數(shù)字X線攝影可大大降低橈骨遠端骨折手法整復(fù)小夾板固定后患者X線復(fù)診時的曝光量和接受照射劑量,且對圖像質(zhì)量無影響。

超低劑量； 數(shù)字X線攝影； 橈骨遠端骨折； 手法復(fù)位； 小夾板固定

橈骨遠端骨折是最常見的腕部骨折，約占平時骨折的1/10，占前臂骨折的74%, 其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%[1]。 橈骨遠端骨折在上肢骨折中最為常見[2]。主要表現(xiàn)為腕部腫脹、壓痛明顯，手和腕部活動受限。對于兒童或中老年人發(fā)生的低能量損傷、關(guān)節(jié)外骨折或累及關(guān)節(jié)面無移位的患者，閉合復(fù)位可取得良好的療效。通過腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷，X片可清楚顯示骨折及其類型。而醫(yī)用X線檢查中,應(yīng)根據(jù)合理使用低劑量( aslow as reasonably achievable, ALARA)原則,在滿足診斷要求的前提下盡可能地降低輻射劑量[3]。手法復(fù)位效果的評價最直接的方式就是X線檢查，現(xiàn)在DR的出現(xiàn)使檢查變得簡單高效，圖像能快速上傳到醫(yī)用影像工作站中，但DR的輻射劑量在這項傳統(tǒng)的檢查中尚可進一步降低。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月～2013年12月符合橈骨遠端骨折標準，新鮮閉合性骨折、骨折移位者200例，同一患者初診時及手法復(fù)位小夾板固定后，當日均行X線攝影檢查了解骨折及整復(fù)情況。初診時采用常規(guī)DR腕關(guān)節(jié)攝影條件，復(fù)診時采用超低劑量DR攝影條件。年齡5～82歲，平均(57.2±4.3)歲；受傷至手法復(fù)位時間1～7h，平均(3.3±0.7h)。均有外傷史，所有病例均為新鮮、閉合損傷，無血管神經(jīng)損傷。骨折部位：左側(cè)76例，右側(cè)103例，雙側(cè)21例，合并尺骨莖突骨折47例，均為閉合創(chuàng)傷。排除標準：①開放骨折。②病理骨折。③陳舊骨折。④不能按規(guī)定完成治療者。治療方法采用統(tǒng)一閉合復(fù)位方法，采用自制杉木皮小夾板固定，外敷自制骨傷科制劑傷科黃水。

1.2 設(shè)備及方法 DR系統(tǒng)采用Philips Digital DiagnostTH+VT500mA數(shù)字化X線攝影機。雙平板探測器為碘化銫非晶硅陣列，平板尺寸43.18 cm×43.18 cm (17×17)英寸，像素矩陣3000×3000，14 bit數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，像素尺寸143μm，拼接板結(jié)構(gòu)。帶有組織均衡圖像處理軟件。PACS系統(tǒng)及巨鯊3M Active Matrix TFT 醫(yī)用專業(yè)顯示器(矩陣1536×2048)。攝影體位常規(guī)腕關(guān)節(jié)攝影體位，攝影時若遇腕部損傷嚴重者，觀察重疊的腕部，可采用傾斜角度的特殊體位，使重疊腕骨清晰顯示。患者初診時用DR機器自動設(shè)置好的腕關(guān)節(jié)條件48KV, 6.3MAS?；颊呤址◤?fù)位小夾板固定后選用超低劑量條件55KV, 補償-3靈敏度水平S400,AEC自動曝光，分別記錄各圖像的曝光量(單位:mAs)值和控制面板上顯示的劑量面積值( dose area product, DAP；單位: dGycm2)。前者,傳統(tǒng)放射學(xué)理論認為,用管電流的毫安數(shù)與照射時間秒數(shù)的乘積能夠反映X線的量。后者反映當次照射劑量與指示野大小,是患者接受照射劑量較準確的數(shù)值。由于每部位指示野預(yù)先設(shè)定不變，DAP值也可間接反映照射劑量的大小[4]。

1.3 圖像評價 由兩名高年資放射診斷醫(yī)師在未被告知攝影條件的情況下用盲法分別對初診(常規(guī)劑量組)和復(fù)診(超低劑量組)X線圖像進行主觀評價。評價標準包括：正位影像評價標準：①顯示腕關(guān)節(jié)正位及周圍軟組織像，腕關(guān)節(jié)位于影像中心。②尺、橈骨遠端和諸掌骨近端、橈腕關(guān)節(jié)和掌腕關(guān)節(jié)間隙清晰顯示。③腕關(guān)節(jié)諸骨小梁清晰顯示、周圍軟組織層次可見。側(cè)位影像評價標準：①顯示腕關(guān)節(jié)側(cè)位及周圍軟組織像。②尺、橈骨遠端重疊良好，月骨顯示較清晰。③腕關(guān)節(jié)諸骨小梁清晰顯示、周圍軟組織層次可見[5]。主觀圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、差3個等級，意見有分歧時共同討論確定。

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)正、側(cè)初診及手法復(fù)位小夾板固定后復(fù)診攝影參數(shù)比較，見表1。

表1 患者初診和復(fù)診時X線攝影參數(shù)比較

Table 1 Comparison of radiographic parameter with patients newly diagnosed and reexamines of the patient

攝影參數(shù)比較常規(guī)劑量(初診)超低劑量(復(fù)診)KV4855mAs6.24±0.330.9±0.14①dGycm20.269±0.040.054±0.015①

注：與常規(guī)劑量比較，①P<0.01

2.2 復(fù)診患者腕關(guān)節(jié)正側(cè)位曝光量值顯著低于初診曝光量值。同樣, 復(fù)診患者劑量面積值DAP亦顯著低于初診時劑量面積值。兩位觀察者根據(jù)上述腕關(guān)節(jié)診斷學(xué)要求的影像標準和重要影像細節(jié)標準對初診X線檢查時常規(guī)劑量影像和復(fù)診檢查時超低劑量X線影像圖像質(zhì)量的主觀評價結(jié)果(見表2)?；颊叱Ｒ?guī)劑量初診和超低劑量復(fù)診的DR圖像質(zhì)量無差異，見圖1。

表2 患者初診和復(fù)診時X線圖像質(zhì)量比較(n)

Table 2 Comparison of image quality of X-ray with Patients newly diagnosed and reexamines of the patient

圖像質(zhì)量評價優(yōu)良差初診常規(guī)劑量184160復(fù)診超低劑量172280

3 討論

橈骨遠端骨折是一類較為常見的骨折，老年人是其高發(fā)人群，女性骨折的發(fā)生率高于男性。其發(fā)病率約占各種骨折的1/6,是急診最常見的骨折之一[6～8]隨著社會人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松患者的不斷增多，老年橈骨遠端骨折的發(fā)生也呈逐年增加趨勢[9,10]骨折發(fā)生在橈骨遠端2～3cm范圍內(nèi)。該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損壞。

圖1 患者傷后初診常規(guī)X線與手法整復(fù)小夾板固定后超低劑量X線顯示右橈骨下端復(fù)位

Figure1 Patients with trauma with conventional dose of X-ray image display for the right distal radius fracture

注：a、b.為患者首診X線常規(guī)劑量圖；c,d.為同一患者當日手法復(fù)位小夾板固定后低劑量X線復(fù)查圖。

在日常骨科門診患者中橈下端骨折需要手法復(fù)位小夾板固定的患者非常多，而手法整復(fù)后都要攝取X線片來評價復(fù)位的效果，有的患者難度較大可能需要幾次調(diào)整，這樣就需要拍攝多次X線片，對同一患者來說短時間內(nèi)接受2次甚至更多的X線檢查，我們放射工作者更應(yīng)從放射防護的角度去考慮如何在滿足診斷的同時，盡量減低患者所受到的輻射劑量，降低患者復(fù)診時的X線曝光時間，就是一個很好的途徑， 手足等部位自然對比明顯，在保持與常規(guī)X線攝影相同KV的情況下，曝光量mAs可降低1/4左右仍可清晰顯示骨小梁、軟組織，其照片質(zhì)量優(yōu)良。從而大大降低了患者體表輻射劑量，卻又不影像圖像診斷質(zhì)量。本組資料表明,55kV 的超低劑量的曝光量和DAP較48 kV的常規(guī)劑量明顯下降。而對圖像質(zhì)量的主觀評價并沒有差異。

超低劑量與常規(guī)劑量X線檢查的圖像質(zhì)量能夠得到相同的主觀評價,依賴于兩點:首先是FPD的高寬容度,其次是圖像的后處理[11]。超低劑量組的初始圖像與常規(guī)組圖像有很大差別,低劑量組的初始圖像對比度低,灰霧度高。但是UN IQUE軟件可以調(diào)節(jié)圖像動態(tài)范圍、對比度及降低噪聲[12],可提高對比度,降低灰霧度,獲得與常規(guī)組相同效果的優(yōu)質(zhì)影像。

對于手法復(fù)位小夾板固定的患者，整復(fù)后初次復(fù)診X線片是無需對骨痂的生長做出評價，橈骨骨折治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的匹配性并保持復(fù)位，保持腕部的活動與功能[13]，整復(fù)橈骨遠端骨折的關(guān)鍵主要是恢復(fù)橈骨的長度及正常的掌傾角和尺偏角[14]，在X 線平片上只需觀察對位對線的情況即可對于細微骨紋理的觀察則不顯得那么重要，超低劑量曝光影像在①尺傾角。②掌傾角。③橈骨高的測量上都可得到與常規(guī)劑量影像同樣準確的數(shù)值。所以可以選用超低劑量曝光，影像都能滿足上述要求，且也屬于優(yōu)良影像，最主要是患者所接受的單次輻射的劑量將遠遠降低。

要注意患者腕部的損傷程度，防止斷端在損傷肌腱及血管，造成腕部與手的功能障礙。根據(jù)傷情選擇攝影體位，攝掌上位和掌下位、坐位、仰臥位、及水平投照等[15]。

4 結(jié)論

超低劑量數(shù)字X線攝影可大大降低橈骨遠端骨折手法整復(fù)小夾板固定后患者X線復(fù)診時的曝光量和接受照射劑量,且對圖像質(zhì)量無影響。放射學(xué)界普遍認為在不影響疾病診斷的前提下，應(yīng)允許適度噪聲的存在。而DR低劑量成像主要依據(jù)病種的不同來選擇。針對不同的檢查目的，應(yīng)選擇適當?shù)腦線劑量進行成像，在日常工作中可靈活運用。

[1]Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Treatment of Complex Fractures，Wrist fractures[J].Orthopedic Clinics of North hlxlerica,2002,33(1):35.

[2]Court-Brown CM,Caesar B.Epidemiology of adult fractures:areview[J].Injury,2006,37(8):691-697.

[3]秦維昌,劉傳亞,亓恒濤. 重視醫(yī)用X線檢查低劑量成像方法學(xué)的研究[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2008, 42: 1013.

[4]孫建忠,王志康,章偉敏,等. 直接X線成像受檢者照射劑量及圖像質(zhì)量的實時監(jiān)測[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2009, 43: 1266.

[5]李萌，余建明.醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)X線攝影技術(shù)卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：

[6]劉軍,霍維玲,潘政軍,等.掌側(cè)鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型老年橈骨遠端骨折的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(24):4916-4917.

[7]孫強,羅偉,張曉明,等.掌側(cè)鎖定鋼板治療老年橈骨遠端骨折48例[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(24):4925-4926.

[8]趙亮,王寶軍,李亞東,等.尺骨莖突骨折及分型對橈骨遠端骨折術(shù)后臨床療效的隨訪研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,21(5):675-680.

[9]Komura S,Yokoi T,Nonomura H,etal.Incidence and characteristics of carpal fractures occurring concurrently with distal radius fractures [J].J Hand Surg Am,2012,37(3):469-476.

[10] Orbay JL,Fernandez DL.Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient [J].J Hand Surg Am,2004,29(1):96-102.

[11] 任勇,胡鴻,陳世孝,等.直接數(shù)字化X線胸部攝影質(zhì)量探討[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(7):1302-1303.

[12] 姜榮,賀文,王克揚. 胸部DR圖像對比度的變化對肋骨骨折診斷的影響[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2007, 11: 1730.

[13] 許樹柴, 李想, 劉軍, 等. 橈骨遠端骨折的治療進展[J]. 中醫(yī)正骨,2003,15(3):57.

[14] 彭灼文, 梁啟明. 中老年橈骨遠端骨折晚期功能障礙探討[J].中國骨傷,2004,17(8): 506.

[15] 王衛(wèi)星，潘鄂武，王瑞.數(shù)字化X線攝影技術(shù)在臨床急癥的應(yīng)用[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：

Application of low dose photography DR in manipulative reduction and small splinting fixation for treatment of distal fractures of radius

DONG Xiangyu，YUAN Jianxiang，F(xiàn)ANG Tingsong

(DepartmentofRadiology,FoshanHospitalofCuangzhouTraditionalChineseMedicineUniversity,Foshan528000,Guangdong,China)

Objective To study the value of low dose photography DR in manipulative reduction and small splinting fixation for the treatment of distal fractures of radius. Methods 200 patients with Manipulative reduction and small splinting fixation for the treatment of distal fractures of radius were performed with anterior-posterior wrist radiography with conventional dose for the first diagnosis, and with low dose for the follow-up. The difference of radiant exposure value and the dose area p roduct (DAP) between the two dose group s of radiography was analyzed. The imaging quality of the two dose group s was also evaluated in term of the subjective grading conducted by two radiologists. Results The radiant exposure value of the low dose group was 0.90±0.14, which was significantly lower than that of the conventional group (6.24±0.33) (t=13. 65,P<0.01). The DAP of the low dose group was0.054 ±0.015,which was also significantly lower in comparison with that of the conventional group (0.269±0.04) (t=10.13,P<0.01). However, no significant difference in imaging quality was detected between the two dose groups (Manne-WhitneyU=1181.00,P=0.33). Conclusion The low dose wrist radiography could reduce markedly the exposure dose, whereas almost impact the imaging quality in manipulative reduction and small splinting fixation for the treatment of distal fractures of radius.

Low dose photography； Digital radiography； distal fractures of radius; Manipulative reduction; Small splinting fixation

R 681.7；R 445.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.037

2014-08-04； 編輯： 陳舟貴)