劉錦春

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科, 內(nèi)蒙古 包頭014010)

不同手術(shù)方案治療粘連性腸梗阻的療效對比

劉錦春

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科, 內(nèi)蒙古 包頭014010)

目的 對比粘連性腸梗阻采用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)與開腹粘連松解術(shù)的臨床療效和并發(fā)癥。方法 對120例因粘連性腸梗阻而進(jìn)行手術(shù)治療患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床臨床資料進(jìn)行歸納，對腹腔鏡和開腹兩種不同術(shù)式的療效進(jìn)行分析。結(jié)果 120例患者中，有64例患者因粘連性腸梗阻而采用腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，術(shù)后半年～2年的隨防，沒有復(fù)發(fā)腸梗阻而再次手術(shù)，全部患者治愈，無腸瘺發(fā)生。 因急診入院，而選擇開腹粘連松解或腸切除吻合術(shù)患者56例，術(shù)后半年～2年的隨訪，其中有9例患者又發(fā)粘連性腸梗阻而入院手術(shù)，占開腹組手術(shù)患者的16.0%。結(jié)論 粘連性腸梗阻急診入院患者以開腹粘連松解為主要術(shù)式；非急診入院患者，則應(yīng)選擇腹腔鏡下粘連松解術(shù)。通過療效分析及術(shù)后隨訪，腹腔鏡下粘連松解術(shù)相比開腹粘連松解術(shù)，手術(shù)時間更短、出血和并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快，是一種安全可靠的治療粘連性腸梗阻的方法。

腹腔鏡； 手術(shù)方法； 粘連性腸梗阻

腹部手術(shù)最常見的并發(fā)癥是粘連性腸梗阻，粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率約占整個腹部手術(shù)患者的20%～63%，并且復(fù)發(fā)率隨著手術(shù)次數(shù)而增加。粘連性腸梗阻的死亡率約為8%～13%[1]，本文對收治的120例粘連性腸梗阻患者，分別采用腹腔鏡和開腹手術(shù)治療，對比兩種手術(shù)方法的臨床效果和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院從2007年2月～2013年5月從門診及急診以粘連性腸梗阻收入院的患者120例，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)①半年或半年以上慢性腹痛。②曾經(jīng)有腹部手術(shù)史?；颊吆炇鹬橥鈺?，了解病情，按術(shù)式不同分為腹腔鏡手術(shù)組64例和開腹手術(shù)組56例，兩組患者臨床資料及既往手術(shù)史無顯著差異，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 急診收入院的患者通過常規(guī)胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂后癥狀不緩解者，采用常規(guī)開腹粘連松解手術(shù)56例。門診收入院的患者，通過常規(guī)減壓、禁食、補(bǔ)液、糾正水、電解質(zhì)紊亂后癥狀逐漸緩解，完善入院常規(guī)檢查后，在3～5天內(nèi)采用腹腔鏡下粘連松解手術(shù)64例。①開腹粘連松解手術(shù)患者在常規(guī)麻醉下經(jīng)原手術(shù)切口處開腹后實(shí)施腸粘連松解。②腹腔鏡粘連松解法患者在全麻下進(jìn)行，常規(guī)消毒后，開放法在切口6cm左右一側(cè)做一直徑為1cm的觀察孔，通過觀察孔建立氣腹，腹內(nèi)壓力為14mmHg，將患者腰部墊起，使腸管自由下墜，便于暴露視野，利于操作。通過觀察孔置入腹腔鏡，按著常規(guī)順序探查腹腔，在腹腔鏡引導(dǎo)下，探查明確無粘連位置為第一操作孔。在第一孔內(nèi)將電凝鉤，雙擊電凝置入，逐步分解粘連，在根據(jù)腹腔鏡引導(dǎo)下，在其他粘連部位選擇1～2個操作孔，進(jìn)行逐步松解。一開始粘連松解術(shù)應(yīng)該避免損傷場館，使用無損傷鉗鉗夾粘連組織，使其因張力而打開，然后使用電凝刀分離，不可做大塊的分離，只是將引起粘連的組織分開，而不處理其他位置。如果腸袢因蠕動而套入了粘連的粘連環(huán)，或者是因?yàn)檎尺B而發(fā)生以粘連為支點(diǎn)的腸袢扭轉(zhuǎn)，應(yīng)先將異位腸袢復(fù)位，然后處理粘連；如果粘連的成因?yàn)檎尺B束帶，對于比較短的束帶剪斷即可，長的粘連帶需要用電凝刀切除，以防游離束帶殘端繼愈合后，繼續(xù)形成粘連[2]；如粘連是因?yàn)槟c管與其他位置相粘連，如腹壁，肝圓韌帶，則應(yīng)首選遠(yuǎn)離粘連腸管，在靠近腹壁或者是肝圓韌帶等處用電凝刀分離，與腸管保持1cm的距離，凝固時間不能過長，以防灼傷臟器。原則是“寧傷腹壁，勿傷腸管”[3]，手術(shù)完畢后，反復(fù)查看腸管有無損傷如果腸管之間或者是與膀胱等空腔臟器相連，應(yīng)該使用鈍性分離，或使用電凝刀，如有較粗的血管位于粘連部位，或與較粗的血管粘連，則需要用電凝刀剪斷后結(jié)扎。術(shù)中注意各個角度、方向及各種器材的交換使用，不可單從一個操作孔處理整個粘連部位[4]。

表1 兩組患者的一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 在64例腹腔鏡腸粘連松解術(shù)患者中59例患者行腹腔鏡手術(shù)成功，隨訪4～24個月，平均14.2個月，無腹痛癥狀患者54例，偶有腹痛發(fā)生患者5例。出現(xiàn)腸管損傷2例，其中1例為分離的過程中視野不夠開闊，造成腸管漿肌層的破損，另1例因手術(shù)失誤而造成腸管破裂；發(fā)現(xiàn)小腸平滑肌瘤1例，在腹腔鏡的引導(dǎo)下，行腸管切除術(shù)，還有2例患者在造成氣腹之后發(fā)現(xiàn)腹部內(nèi)部廣泛腸粘連，腹腔鏡無法操作，故中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

2.2 56例開腹組患者出現(xiàn)4例腸管損傷。其中46例開腹組患者，隨訪4～24個月，平均14.3個月，出現(xiàn)腹痛癥狀及再次發(fā)生腸梗阻患者9例，兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 外科常見的并發(fā)癥中，粘連性腸梗阻占有很大比例，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其占所有手術(shù)患者的20%～40%。而且隨著腹部手術(shù)的擴(kuò)展，粘連性腸梗阻已經(jīng)成為小腸梗阻的主要原因[5]，但觀點(diǎn)扔存爭議。腸梗阻大多數(shù)需要手術(shù)治療，而且多在急診條件下進(jìn)行，所以粘連性腸梗阻的手術(shù)方式，手術(shù)時機(jī)以及手術(shù)操作的相應(yīng)技巧則成為現(xiàn)代外科醫(yī)生的一個爭論的熱點(diǎn)[6]。腸梗阻手術(shù)的主要目的是解除梗阻，防止因粘連而再發(fā)梗阻，通過手術(shù)的方式來改善患者的生活水平。手術(shù)方式的選擇則是本病復(fù)發(fā)與否的重要因素，努力避免使患者發(fā)生因腹部手術(shù)而發(fā)生的腸粘連病[7]。

3.2 開腹常規(guī)粘連性腸梗阻松解術(shù)，本術(shù)式對于腸管相對運(yùn)動好，腸管血運(yùn)豐富，梗阻的原因是有束帶、點(diǎn)、片狀等粘連，開腹后使用常規(guī)黏連松解法接觸梗阻效果好。術(shù)中首先從Treitz韌帶開始，沿著梗阻部位一直向下松解，松解到梗阻部位一下的空虛腸管，甚至一直向下，松解到盲部，熱別是針對于已形成梗阻的位置。松解的過程中應(yīng)該視野開闊，直視分離。松解的過程中，小心謹(jǐn)慎，以鈍性分離為提倡的分離方法，在分離過程中，將破裂漿膜修復(fù)，以防其術(shù)后再次粘連。如果僅僅是輕度腸管狹窄的患者，則不需要做腸管切除術(shù)，使其通暢即可完成手術(shù)[8]。一般來說，第一次使用本術(shù)式的效果較滿意。對于如下幾種特殊情況，我們不建議保留梗阻腸管，應(yīng)使用腸管切除吻合術(shù)：①多次腹部手術(shù)史，小腸已經(jīng)粘連成一團(tuán)，無法正常分離，或者是分離非常困難的患者。②分離過程中，腸管多處受損，即使修復(fù)，但是仍有很大機(jī)會腸粘連的患者。③種種原因，腸管沒有血運(yùn)，或者腸管已經(jīng)壞死者。我們術(shù)中還要注意以下幾點(diǎn)：盡可能地保留腸管，減少切除腸管的長度，以避免發(fā)生斷腸綜合征；上述當(dāng)腸管粘連成團(tuán)或者是分離較困難者，可以分段切除腸管，以保存腸管有效長度；手術(shù)過程中，分離粘連要仔細(xì)認(rèn)真，用鈍性分離手法為主，銳性分離輔助鈍性分離，避免造成腸管損傷，或者出現(xiàn)腸管破裂、漿肌層撕裂或者一些難以修復(fù)的損傷等等[9]。在手術(shù)過程中，還應(yīng)該使用胃腸減壓，精細(xì)腸吻合，預(yù)防吻合口發(fā)生口瘺[10]。

3.3 腹腔鏡下粘連松解術(shù) 對患者損傷小，恢復(fù)快，術(shù)中出血少，探查范圍大，診斷正確同時可以進(jìn)行治療，這種術(shù)式已經(jīng)被越來越多的人所認(rèn)可，臨床大夫普遍認(rèn)同上述幾種優(yōu)點(diǎn)，且對此種術(shù)式有較好的口碑[11]。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)所歸納的資料及預(yù)后，腹腔鏡組與開腹組比較，明顯具有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)，切口小疼痛不明顯，鎮(zhèn)痛藥物使用較少。術(shù)后疼痛的主要原因即為切口太長，麻醉過后患者無法忍受，大部分患者術(shù)后扔需要鎮(zhèn)痛藥物，而腹腔鏡則對于術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用明顯減少。對于開腹組來說，腹腔鏡下手術(shù)對粘連的腸管刺激微弱，剝離徹底，術(shù)后下床時間縮短，排氣時間縮短，胃腸功能恢復(fù)較快，縮短患者住院時間。大部分患者在術(shù)后第四天左右可以下地活動，當(dāng)天即有腸蠕動，4天后可以進(jìn)食，術(shù)后平均住院時間為3.9天，這些數(shù)據(jù)明顯都要低于開腹組，詳細(xì)見表2。嚴(yán)重患者，例如腸穿孔、腸破裂等病變范圍較廣泛者，腹腔鏡則難以處理，這樣則需要將腹腔鏡的觀察孔擴(kuò)大，將破裂的腸管拉出觀察孔，在直視下處理腸管，處理后再將腸管納入，手術(shù)過程中，我們應(yīng)避免過度牽拉，墊料填充，腸管的機(jī)械刺激，內(nèi)臟的損傷則會減少；腹腔鏡手術(shù)可以降低開腹術(shù)區(qū)被污染的概率，比如手術(shù)手套上的滑石粉，紗布的布屑；減少大切口而引發(fā)的全身不適癥狀，如口渴，發(fā)熱等，對粘連的恢復(fù)有較好的作用，防治粘連部分的再復(fù)發(fā)。②腹腔鏡具有探查范圍廣泛，觀察明確，可以對病變組織明確診斷，準(zhǔn)確定位，處理方便。③腹腔鏡手術(shù)與開腹組相比，明顯可以降低切口感染率，降低切口液化的危險(xiǎn)性，也可避免手術(shù)疝的發(fā)生。術(shù)中注意事項(xiàng)：①應(yīng)用常規(guī)方法建立氣腹，通過腹腔鏡確定粘連的部位及粘連的程度，確定操作孔的位置，操作孔的位置與腹腔鏡的位置要恰當(dāng)，不可互相干擾。②術(shù)中所有的針具必須在直視下進(jìn)行，當(dāng)在腹腔鏡內(nèi)見到針尖后，針尖的方向應(yīng)該貼向腹部約30度以內(nèi)，以防刺傷腸管跟臟器。③觀察孔跟操作孔之間應(yīng)拉開一段距離，避免器械之間互相干擾，給手術(shù)帶來不必要的麻煩。兩個操作孔跟觀察孔之間，三者盡量呈三角的關(guān)系，便于操作。④抓腸管的時候，要用無損傷鉗，避免損傷腸管，而且要全面探查，避免遺漏病變。⑤超聲刀及電凝刀常用在分離粘連處的位置，具有出血少，操作快，不易損傷其它位置的特點(diǎn)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)該縫合操作孔跟觀察孔，避免感染及切口疝。手術(shù)以后提倡早起下床，活動后以減少腸管粘連的可能性，口服西沙比利，麻黃湯等藥物促進(jìn)腸蠕動，靜點(diǎn)抗生素以減少炎癥的產(chǎn)生。

但是腹腔鏡手術(shù)黏連松解法也有一定的局限性：①通過腹腔鏡只能觀測到臟器表面，少了外科大夫的觸摸，這樣會遺漏很多疾病。②腹腔內(nèi)操作器械手術(shù)難度很大，需要一個熟練的過程，器械在腹腔內(nèi)活動的過程中，容易損傷臟器，尤其是在腸梗阻，腸管擴(kuò)張的情況下。③嚴(yán)重腹脹和小腸極度擴(kuò)張，有腹膜炎體征，非常致密的粘連和融合的腸管，曾有1～2次開腹腸粘連松解術(shù)病史均是相對禁忌證[12]。

4 結(jié)論

粘連性腸梗阻急診入院患者術(shù)式以開腹粘連松解為主要術(shù)式。非急診入院患者，則應(yīng)選擇腹腔鏡下粘連松解術(shù)。兩種術(shù)式中腹腔鏡下粘連松解術(shù)相比開腹粘連松解術(shù)，手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種更安全可靠的治療粘連性腸梗阻的方法。

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Comparison of effect of different surgical options for intestinal obstraction

LIU Jinchun

(DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou014010,InnerMongolia)

Objective To compare the effect and complictions of open enterodialysis and caparoscopic enterodialysis.Method The clinical data of 120 patients with intestinal obstraction were analyzed. The effects of open enterodialysis and laparoscopic enterodialysis were compared. Results Of 120 patients, there were 64 cases treated with laparoscopic intestinal adhesion lysis. They were flowed up for 6 months to 2 years without recurrence and intestnal fistula. They were 56 emergency patients treated with open intestinal adhesion lysis or intestnal resection and anastomosis. There were 9 cases (16.0%) with recurrence flowed up for 6 months to 2 years. Conclusion Open intestinal adhesion lysis is major method for emergency patients with intestinal obstruction. The Laparoscopic intestinal adhesion lysis is suitable for non- emergency patients with intestinal obstruction.

Laparoscopic; Surgical method; Intestinal obstruction

R 574.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.028

2013-12-05；

2015-03-27； 編輯： 陳舟貴)