唐睿 趙春英 高毅明 王建東 胡俊艷

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺外科， 上海 浦東新區(qū) 201203)

超區(qū)段切除治療膿腫型漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床效果*

唐睿 趙春英 高毅明 王建東 胡俊艷

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺外科， 上海 浦東新區(qū) 201203)

目的 探討超區(qū)段切除在膿腫型漿細(xì)胞性乳腺炎手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析膿腫型漿細(xì)胞型乳腺炎超區(qū)段切除手術(shù)治療并I期縫合切口 198例患者的資料, 平均年齡44歲(16～55歲)，左側(cè)107例，右側(cè)89例，雙側(cè)2例。病灶范圍直徑約2～7cm。病程2個(gè)月～2年。術(shù)前均予抗生素及地塞米松抗炎抗感染控制病灶,術(shù)中徹底切除受累皮膚、破潰皮膚、穿刺點(diǎn)、切除所有肉眼可見(jiàn)的病變組織，包括受累皮下組織、脂肪、病變腺體，切除距離病灶邊緣>2cm。過(guò)大殘腔可使用周邊正常腺體組織填充，盡可能減少乳腺外形的改變。術(shù)后全部病例均經(jīng)病理證實(shí)。結(jié)果 198例膿腫型漿細(xì)胞型乳腺炎患者行超區(qū)段切除術(shù)并I期縫合切口，組織病理診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎，可見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張伴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。其中196例治愈，2例未能I期愈合，經(jīng)進(jìn)一步抗炎抗感染、換藥2周后治愈。乳頭無(wú)明顯變形及切口感染；隨訪1～3年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 超區(qū)段切除手術(shù)并I期縫合切口治療膿腫型漿細(xì)胞性乳腺炎療效確切，可避免II期全乳腺切除及復(fù)發(fā),部分患者在術(shù)中局部整形亦可取得良好滿意外形。

膿腫型； 漿細(xì)胞性乳腺炎； 超區(qū)段切除術(shù)

漿細(xì)胞型乳腺炎(plasma cell mastitis， PCM)是一種以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的乳腺良性疾病。好發(fā)于非哺乳期、非妊娠期的女性、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，術(shù)前誤診率高，治療方案多，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]?，F(xiàn)將我科經(jīng)手術(shù)治療的198例膿腫型漿細(xì)胞型乳腺炎患者的治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月～2013年10月在我科經(jīng)手術(shù)治療的膿腫型漿細(xì)胞型乳腺炎198例，均為女性。平均年齡44歲(16～55歲)，左側(cè)107例，右側(cè)89例，雙側(cè)2例。病灶范圍直徑約2～7cm。病程2個(gè)月～2年。全部病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。本組病例就診時(shí)按照張建國(guó)等[2,3]對(duì)PCM的治療分型：①腫塊型：表現(xiàn)為乳房腫塊伴有或不伴有乳頭溢液(此型患者手術(shù)治療已明確治療效果，不列入本次討論)。②膿腫型：表現(xiàn)為乳暈及其周圍膿腫形成，表面皮膚紅腫或破潰，局部可及波動(dòng)感。其中36例經(jīng)外院行穿刺后穿刺點(diǎn)竇道形成，經(jīng)久不愈。③瘺管型：由于反復(fù)破潰或多次手術(shù)形成慢性瘺管，因治療方法相同，故加入本次討論。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均經(jīng)經(jīng)驗(yàn)型抗生素、地米抗炎抗感染1周，局部皮膚紅腫消退后手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行超聲多普勒、乳腺M(fèi)RI增強(qiáng)檢查，了解乳腺內(nèi)病灶范圍及周圍組織受侵水腫情況，并于體表標(biāo)明大致范圍。

1.2.2 手術(shù)方法 超區(qū)段手術(shù)切除以術(shù)前定位范圍為中心，行梭性或不規(guī)則性切除，切除邊緣距離病灶邊緣>2cm。切除范圍包括紅腫、破潰皮膚；病變導(dǎo)管、膿腫病灶；膿腔壁；潛在內(nèi)竇道；周圍炎癥水腫組織。離斷患側(cè)乳頭后方導(dǎo)管、韌帶、軟組織。并以雙氧水、生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗殘腔至清潔。然后以荷包縫合乳頭根部，外挺乳頭，并游離周圍正常腺體，其根部保證血供，填充殘腔減少缺損體積，保證乳腺外形。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流，引流量清淡，<5mL/d后拔除，術(shù)后根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果持續(xù)使用抗生素一周以上。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后組織病理診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎，可見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張伴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。145例細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，49例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，2例銅綠假單胞菌感染(見(jiàn)圖1)。196例治愈，2例未能I期愈合，經(jīng)進(jìn)一步抗炎抗感染、換藥2周后治愈。術(shù)后隨訪1～3年，無(wú)復(fù)發(fā)病例，見(jiàn)圖2。

圖1 漿細(xì)胞性乳腺炎組織病理診斷

Figure 1 PCM pathological diagnosis: visible duct dilatation, infiltration of plasma cells(left 20 times，right 5 times)

注：可見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(a.20倍、b.5倍)

圖2 漿細(xì)胞性乳腺炎手術(shù)前后對(duì)比圖

Figure 2 Comparison of preoperative and postoperative

3 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎(PCM)發(fā)病率占乳腺炎發(fā)病率的4%～5%，非哺乳期或非妊娠期女性多發(fā)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率60%～90%[4]。PCM易與炎性乳癌、乳腺結(jié)核等混淆[5]。PCM是從乳頭下方導(dǎo)管開(kāi)始，通過(guò)導(dǎo)管系統(tǒng)或乳腺小葉逐漸發(fā)展的炎癥過(guò)程。乳管周圍組織化學(xué)性炎癥是本病主要原因，可能繼發(fā)感染形成急性炎癥[5]。

目前較公認(rèn)手術(shù)是治療PCM唯一徹底有效的治療方法，單純抗感染治療很少能真正治愈。根據(jù)不同病灶階段，我們采用不同手術(shù)方式，腫塊型PCM是最佳手術(shù)時(shí)期，可以行單純區(qū)段切除或象限切除，均獲得良好的治療效果，本組未列入研究對(duì)象。許多學(xué)者認(rèn)為膿腫型需要首先切開(kāi)引流，換藥抗炎治療，待局部癥狀好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。但經(jīng)術(shù)前超聲多普勒、增強(qiáng)MRI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，膿腫型PCM多為多灶性，多房型膿腫，內(nèi)已有多潛在竇道形成趨勢(shì)，臨床發(fā)現(xiàn)單純切開(kāi)引流，引流并不能徹底達(dá)到效果，換藥期間多有外源性細(xì)菌入侵，進(jìn)一步加速炎癥遷延。部分病人于我科門診就診時(shí)已行局部切開(kāi)引流或粗針穿刺活檢，病灶并未得到控制反而有進(jìn)展，局部紅腫熱痛明顯，可及波動(dòng)感。臨床上漿細(xì)胞型乳腺炎對(duì)一般的抗炎治療，效果欠佳，但往往長(zhǎng)期導(dǎo)管堵塞容易繼發(fā)細(xì)菌性感染，使得PCM患者組織處于無(wú)菌性炎癥及感染性炎癥雙重?fù)p傷中，故經(jīng)經(jīng)驗(yàn)型廣譜抗生素、地塞米松等抗炎抗感染[6]對(duì)癥治療后行超區(qū)段切除術(shù)，術(shù)中徹底切除受累皮膚、破潰皮膚、穿刺點(diǎn)、切除所有肉眼可見(jiàn)的病變組織，包括受累皮下組織、脂肪、病變腺體，切除邊緣距離病灶邊緣>2cm，寧大勿小。過(guò)大殘腔可使用周邊正常腺體組織填充，盡可能減少乳腺外形的改變。因漿細(xì)胞型乳腺炎局部過(guò)敏反應(yīng)較強(qiáng)，縫合因盡可能減少，減少線結(jié)反應(yīng)，愈合效果較好。

漿細(xì)胞性乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)有乳頭凹陷、內(nèi)翻等先天畸形病史，伴有乳頭溢液或粉刺樣分泌物，分泌物排泄障礙是引起漿細(xì)胞性乳腺炎反復(fù)復(fù)發(fā)的重要原因[7]。因此乳頭成型亦是本病治療的關(guān)鍵。我們?cè)诓≡钜瞥螅p氧水、生理鹽水、甲硝唑沖洗病灶后，徹底剪除乳頭下方大導(dǎo)管及周圍顯微組織直達(dá)乳頭下方皮下組織，在乳頭根部行荷包縫合防止乳頭塌陷，效果滿意。本組患者196例治愈，2例未能I期愈合，1例為雙側(cè)病灶患者，左側(cè)長(zhǎng)切口內(nèi)側(cè)局部裂開(kāi)，內(nèi)見(jiàn)淡黃色滲液流出，培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，經(jīng)引流換藥，抗炎抗感染2周后愈合，考慮與右側(cè)交叉感染有關(guān)。1例為全乳侵犯患者，內(nèi)見(jiàn)多灶多房膿腫形成，經(jīng)局部引流換藥，抗炎抗感染2周后愈合，考慮可能與病灶范圍過(guò)大，切除邊緣距離不夠，局部炎癥侵犯脂肪為完全清除導(dǎo)致脂肪液化。經(jīng)1～3年隨訪，本組病例無(wú)一例復(fù)發(fā)。

中醫(yī)中藥、局部切開(kāi)、掛線治療、瘺管切除、膿腫切開(kāi)、乳頭矯正、區(qū)段切除及單乳切除等是臨床治療漿細(xì)胞性乳腺炎的常用方法。漿細(xì)胞性乳腺炎復(fù)發(fā)率高往往與未能解決病因(乳頭凹陷)，切除范圍不夠引起[8]，膿腫破潰或者切開(kāi)引流后形成瘺管，經(jīng)抗感染或局部換藥可獲暫時(shí)愈合，但病情會(huì)多次反復(fù)[9]，李有懷等運(yùn)用超區(qū)段切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性漿細(xì)胞型乳腺炎亦取得良好效果[10]。我們強(qiáng)調(diào)手術(shù)徹底切除，范圍要足夠的基礎(chǔ)上不能忽視乳房外形問(wèn)題，在條件允許的情況下盡量保證正常皮下脂肪、周邊正常腺體填充，盡可能減少乳房外形的改變。

4 結(jié)論與建議

本文結(jié)果顯示，對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎患者應(yīng)用超區(qū)段切除術(shù)在首次手術(shù)中均獲得良好的治療效果，有效避免二次手術(shù)。但大范圍病灶術(shù)后乳腺外形仍有較大程度改變，可于3～6月病情穩(wěn)定后考慮乳房缺損II期修復(fù)，如自體組織或假體植入。建議Ⅱ期整形手術(shù)應(yīng)與整形醫(yī)生同臺(tái)完成[11]。對(duì)PCM早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期干預(yù)治療，可確保PCM的手術(shù)療效和美觀效果。

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Effect of large segment resection on abscess type of plasma cell mastitis

TANG Rui，ZHAO Chunying，GAO Yi-ming，etal

(DepartmentofBreastSurgery,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Pudong201203,Shanghai,China)

Objective To investigate the application of large segment resection on abscess type of plasma cell mastitis. Methods 198 patients with abscess type of plasma cell mastitis treated with large segment resection were respectively analyzed. The age of the patients was 44 years (16y-55y). The diameter of the lesion was 2-7cm. The course of disease was 2 months to 2 years. The patients were treated with antibiotics to control infection and hexadecadrol to control inflammatory before operation. The involved skin and pathological tissues including subcutaneous tissue, fat and gland were thoroughly exsected. The distance of exsection was larger than 2 cm away from the edge of lesion. The large cavity was filled with normal gland tissue. Results 198 patients were diagnosed as abscess type of plasma cell mastitis with pathology. There were 196 cases cured and 2 cases without I phase healing. There was no recurrence followed up for 1-3 months. Conclusion The curative effect of super resection operation and I suture incision for the treatment of abscess type of plasma cell mastitis can avoid the phase II mastectomy and relapse. The patients in the intraoperative local plastic can also be achieved good satisfactory appearance.

Abscess type; Plasma cell mastitis; Super segment resection

上海市自然科學(xué)基金(10ZR1418900)

趙春英，E-mail:cyzhao59@163.com

R 655.8

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.014

2014-10-08； 編輯： 陳舟貴)