付旭軍 胡慶華 程金儒 李富華 孫金宇 焦興元

1. 香河縣人民醫(yī)院， 河北 香河 065400；2. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510080)

急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的最佳時機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹的影響因素*

付旭軍1胡慶華1程金儒1李富華1孫金宇1焦興元2

1. 香河縣人民醫(yī)院， 河北 香河 065400；2. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510080)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的最佳時機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素。方法 以2010年3月～2012年3月收治的121例進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對象。根據(jù)癥狀出現(xiàn)距手術(shù)治療時間的長短進(jìn)行分組，其中時間<48 h的患者為A組42例；時間為48～72 h的患者為B組35例；時間>72h的患者為C組23例；時間為 2～4周的患者為D組21例。對各組患者的手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率及相關(guān)因素進(jìn)行比較。結(jié)果 A組手術(shù)時間最短，中轉(zhuǎn)開腹率最低。C組手術(shù)時間最長，中轉(zhuǎn)開腹率最高。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不存在明顯差異性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊唧w溫、膽囊腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度、是否膽囊頸部結(jié)石嵌頓以及手術(shù)時機(jī)6個因素與術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對急性結(jié)石性膽囊炎患者，在臨床癥狀出現(xiàn)后48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療為最佳時機(jī)，能有效減少手術(shù)時間，降低中轉(zhuǎn)開腹率。

急性結(jié)石性膽囊炎； 腹腔鏡手術(shù)； 手術(shù)時機(jī)； 中轉(zhuǎn)開腹率

急性結(jié)石性膽囊炎是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染而引起急性炎癥[1]，多發(fā)病于老年人群[2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的主要方式，但如果治療過程處理不當(dāng)，在手術(shù)過程中仍有造成中轉(zhuǎn)開腹的可能。手術(shù)時機(jī)選擇是腹腔鏡手術(shù)能否順利實(shí)行的重要因素之一，其他還包括患者體溫、膽囊壁厚度以及膽囊腫大等因素[3，4]。本文對收治的121例急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，探討手術(shù)的最佳時機(jī)及分析中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以本院2010年3月～2012年3月收治的121例進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對象。其中男性63 例，女性58例，年齡24～76歲，平均43 歲?；颊呔嬖谟疑细箟和醇凹∪饩o張，其中可觸及膽囊腫大47例，有右上腹痛反復(fù)發(fā)作史92例。所有患者經(jīng)過B超及CT 檢查，均不存在肝內(nèi)外膽管結(jié)石。其中62例患者存在膽囊頸或壺腹部結(jié)石嵌頓；76例患者顯示膽囊壁厚度 >4mm；37例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L；31例患者存在肝功能異常。根據(jù)癥狀出現(xiàn)距手術(shù)治療時間的長短將121例患者分為4組。其中<48 h的患者為A組42例；時間為 48～72 h的患者為B組35例；時間>72h的患者為C組23例;時間為2～4周的患者為D組21例。A組患者經(jīng)術(shù)后病理診斷后，有22 例患者為急性單純性膽囊炎，有20例患者為急性化膿性膽囊炎。B 組患者經(jīng)術(shù)后病理診斷后，有 18 例患者為單純性膽囊炎，有17例患者為急性化膿性膽囊炎。C組患者經(jīng)術(shù)后病理診斷后有12 例患者為單純性膽囊炎，有11例患者為急性化膿性膽囊炎。D組患者經(jīng)術(shù)后病理診斷后有11患者為單純性膽囊炎，有10例患者為急性化膿性膽囊炎。 四組患者的性別、年齡及病情等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者在手術(shù)治療前均進(jìn)行全麻處理，采用二氧化碳?xì)飧埂；颊呷☆^高足低、左側(cè)傾斜(15°) 體位。利用腹腔鏡對患者的腹腔進(jìn)行探查，對患者采用四孔法穿刺置入手術(shù)器械，鈍性剝離Calot 三角(對于存在膽囊腫大張力較高的患者，需在膽囊底部進(jìn)行抽液減壓)，并將膽囊動脈切斷，從而使膽囊管得以舒展，順逆結(jié)合剝離膽囊。將膽囊管及膽囊動脈離斷，將切除組織從劍突下孔取出，腹腔引流管需要結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行放置。對于存在較多滲血、滲液的患者，需要在Winsdow孔附近放置腹腔引流管[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率及影響中轉(zhuǎn)開腹率的相關(guān)因素進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 121例患者中10例患者在術(shù)中進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其中有6例患者膽囊三角致密粘連或組織水腫增厚，有 3 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)或疑似存在膽管損傷，Mirizzi綜合征1例。 四組手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率比較：A組手術(shù)時間最短，中轉(zhuǎn)開腹率2.4%最低；C組手術(shù)時間最長，中轉(zhuǎn)開腹率21.7%最高。A組和C組手術(shù)時間比較，存在明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。四組術(shù)后并發(fā)癥比較，不存在明顯差異性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明手術(shù)時機(jī)的選擇對是否產(chǎn)生中轉(zhuǎn)開腹有很大影響。急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后的48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，能有效減少手術(shù)時間，降低中轉(zhuǎn)開腹率，見表1、2。

表1 四組患者手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

Table 1 Comparison of four groups of patients with operative time, laparotomy rate and incidence of complications

組別n手術(shù)時間(min, x±s)中轉(zhuǎn)開腹[n(×10-2)]并發(fā)癥[n(×10-2)]A組4237.9±19.3①1(2.4)①2(4.8)B組3547.1±21.82(5.7)2(5.7)C組2358.1±23.95(21.7)2(8.7)D組2146.1±18.92(9.5)1(4.8)

注：與C組比較，①P<0.05

表2 影響術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率的相關(guān)因素

2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中影響中轉(zhuǎn)開腹率的因素分析 單因素分析9個因素對術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率的影響，其中患者體溫、是否存在膽囊腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度、是否膽囊頸部結(jié)石嵌頓以及手術(shù)時機(jī)6個因素與術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)經(jīng)過較長時間的發(fā)展，隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不斷積累，逐漸運(yùn)用于多種腹腔疾病治療。并不斷突破既往的禁忌，取得良好的治療效果。急性結(jié)石性膽囊炎主要是因?yàn)槟懩夜芤蚪Y(jié)石受阻導(dǎo)致膽汁滯留，引發(fā)細(xì)菌感染,從而產(chǎn)生一系列的急性炎癥[6]。對癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎，可考慮先用非手術(shù)療法控制炎癥，待進(jìn)一步查明病情后進(jìn)行擇期手術(shù)[7]。對較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。相關(guān)研究資料顯示，急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)與慢性膽囊炎在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。但急性膽囊炎會使患者膽囊壁與Calot 三角組織充血水腫，厚度增加，局部可發(fā)生粘連或膽囊壞死，甚至穿孔，致使腹腔鏡手術(shù)操作的難度增大，提高了中轉(zhuǎn)開腹率，也增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，探討分析急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的最佳時機(jī)以及影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率的因素，針對患者的實(shí)際情況，選擇合適的手術(shù)方法和時機(jī)有重要意義。

本文對手術(shù)的最佳時機(jī)以及中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素影響進(jìn)行分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組手術(shù)時間最短，中轉(zhuǎn)開腹率最低。C組則與之相反。分析原因可能是因?yàn)榧毙越Y(jié)石性膽囊炎癥狀發(fā)生在48h內(nèi)，主要表現(xiàn)為膽囊壁水腫而無明顯充血，局部水腫組織疏松易于分離和顯露。手術(shù)易行，隨著病程的延長，膽囊壁及Calot三角區(qū)組織充血逐漸加重，影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊壁增厚、膽囊周圍炎性滲出，出現(xiàn)上腹部體征，這些表現(xiàn)在72h達(dá)到高峰，所以導(dǎo)致手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率明顯增高[10]。由此可得，急性結(jié)石性膽囊炎在發(fā)病后的48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，可以有效縮短手術(shù)時間，降低中轉(zhuǎn)開腹率。

目前對于影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的因素還沒統(tǒng)一看法。國外學(xué)者報(bào)道影響腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素包括:男性、腹部壓痛、上腹部手術(shù)史、膽囊壁厚度、年齡(>60歲)這幾個因素[11]。但國內(nèi)關(guān)于年齡報(bào)道對中轉(zhuǎn)開腹率的報(bào)道沒有一致意見，主要圍繞體溫、右上腹肌緊張、膽囊腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、手術(shù)時機(jī)等7個因素進(jìn)行研究分析。認(rèn)為癥狀出現(xiàn)時間和膽囊周圍滲出以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)和手術(shù)時機(jī)是影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要多加重視[12]。

本文研究結(jié)果顯示，患者的體溫、膽囊腫大、膽囊壁厚度、是否膽囊頸部結(jié)石嵌頓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及手術(shù)時機(jī)均與中轉(zhuǎn)開腹率具有緊密的相關(guān)性。這些相關(guān)因素影響到患者膽囊及其周圍組織炎癥反應(yīng)的發(fā)生，增加了手術(shù)的難度。

4 結(jié)論

腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)與患者癥狀出現(xiàn)時間、膽囊情況、白細(xì)胞數(shù)目及手術(shù)時機(jī)具有相關(guān)性。醫(yī)護(hù)人員需要針對患者的個人因素進(jìn)行分析并做好術(shù)前準(zhǔn)備，酌情選擇合適的個體化治療方案，可提高手術(shù)的成功率。

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The best chance of laparoscopic surgery for acute calculous cholecystitis and the relative factors for conversion to lapatotomy

FU Xujun1,HU Qinghua2,CHENG Jinru3,etal

(1.XianghePeople'sHospital,Xianghe065400,Hebei,China;
2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofSunYat-sen,Guangzhou510080)

Objective To analyze and study the time of laparoscopic surgery for acute calculous cholecystitis and the relative factors for conversion to lapatotomy.Methods 121 patients with acute calculous cholecystitis were selected for the study. They were grouped according to the time from symptom onset to surgery. The time <48h was group A，the time from 48-72h was group B and the time >72h was group C. The time from 2 weeks to 4 weeks was group D. The time of surgery, the incidence of conversion to lapatotomy, the incidence of complications and the relative factors for conversion to lapatotomy were observed and compared between four groups. Results The time of surgery was shortest in group A and longest in group C. The incidence of conversion to lapatotomy was lowest in group A and highest in group C. The difference was significant (P<0.05) and the incidence of complications had no significant difference between four groups(P>0.05). The relative factors for conversion to lapatotomy during operation included the temperature of patients，operation timing，gall-bladder wall thickening，gallbladder enlargement and leucocyte count. Conclusion The time within 48h from symptom to surgery is the best operation timing for acute calculous cholecystitis. The operation time, the temperature of patients and leucocyte count are the relative factors for the incidence of conversion laparotomy.

Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic surgery; Operation time; The incidence of conversion to lapatotomy

國家自然科學(xué)基金(81071984)

R 575.6

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.012

2014-06-23； 編輯： 陳舟貴)