王聿杰，黃帶發(fā)，張曉琳，車(chē)海龍

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院第二干部病房，遼寧沈陽(yáng) 110016

目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。隨著年齡增長(zhǎng)，各種心血管疾病隨之增多和加重。心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而上升［1］。早期診斷、充分治療可明顯改善心力衰竭患者的預(yù)后。本文對(duì)年齡≥80歲的高齡老年患者心力衰竭的臨床特點(diǎn)和用藥現(xiàn)狀作一分析，為高齡老人心力衰竭的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011年6月至2014年6月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院第二干部病房住院的209例年齡≥80歲的高齡患者的臨床資料。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，臨床診斷為心力衰竭。其中，男性198例，女性11例;平均年齡(85.94±5.56)歲。紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)［2］為Ⅱ～Ⅳ級(jí):其中，Ⅱ級(jí)39例(18.7%)，Ⅲ級(jí)120例(57.4%)，Ⅳ級(jí)50例(23.9%)。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有基礎(chǔ)心臟病;(2)癥狀和體征符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;(3)至少有一項(xiàng)心血管異常的客觀指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院＜24 h出院或死亡;(2)其他嚴(yán)重疾病或狀況，如HIV感染、惡性腫瘤、明顯的肝腎原發(fā)性疾病等;(3)病史資料不完整。

1.2 方法 采用抄錄病歷的方法，記錄以下指標(biāo):一般臨床資料、臨床診斷(基礎(chǔ)心臟病及伴隨疾病)、心力衰竭的臨床特點(diǎn)、病因、誘因、藥物治療種類(lèi)、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，以及與不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 高齡老年患者心力衰竭的臨床特點(diǎn) (1)多種慢性疾病并存，相互協(xié)同導(dǎo)致;(2)臨床表現(xiàn)多不典型，以氣短、尿少、心悸、咳嗽、精神不振、疲乏無(wú)力為常見(jiàn);(3)常需要心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液病科、內(nèi)分泌科等多專(zhuān)科醫(yī)師綜合治療;(4)及時(shí)有效地控制感染、心律失常等誘發(fā)因素可以有效地改善癥狀，改善預(yù)后，降低病死率;(5)死亡43例，住院病死率為20.6%。死因依次為心功能衰竭14例(32.6%)，多臟器功能衰竭12例(27.9%)，猝死9例(20.9%)，惡性心律失常5例(11.6%)，其他3例(7.0%)。43例中，心功能Ⅱ級(jí)2例(4.7%)，Ⅲ級(jí) 17例(39.5%)，Ⅳ級(jí) 24例(55.8%)。見(jiàn)表1。

2.2 心力衰竭病因 無(wú)風(fēng)濕性心臟病，考慮與該人群的選擇有關(guān)。心力衰竭多病因146例(69.8%):2種病因74例(35.4%)，3種病因54例(25.8%)，病因＞3種18例(8.6%)。

2.3 心力衰竭誘因 誘因依次為:肺部感染91例(43.5%)，心律失常56例(26.8%)，心肌缺血42例(20.1%)等。心律失常56例中，心房顫動(dòng)30例(53.6%)、室上性心動(dòng)過(guò)速14例(25.0%)、頻發(fā)室性早搏或短陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速6例(10.7%)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例(3.6%)、其他4例(7.1%)。有些患者誘發(fā)因素不是單純一種，兩種及以上誘因并不少見(jiàn)。

表1 209例患者的臨床診斷

2.4 治療心力衰竭用藥種類(lèi) 包括利尿藥195例(93.3%)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)共190例(90.9%)，血管擴(kuò)張藥182例(硝酸酯類(lèi)，87.1%)，β受體阻滯藥172例(82.3%)等。利尿藥、硝酸酯、洋地黃、重組人腦利鈉肽隨著心功能分級(jí)增高，使用逐漸增多。β受體阻滯藥在心功能Ⅳ級(jí)患者中使用減少。胺碘酮用于快速性心律失常發(fā)作?？寡“逅?、他汀類(lèi)藥及抗凝藥多用于心肌缺血發(fā)作。靜脈用鈣增敏劑(左西孟旦)曾用于1例中。見(jiàn)表2。

2.5 治療心力衰竭藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率 患者出現(xiàn)不良反應(yīng)29例，發(fā)生率為13.9%，主要為酸堿失衡及離子紊亂9例(4.3%)、低血壓7例(3.3%)、心律失常4例(1.9%)、消化道出血4例(1.9%)、肝腎功能異常3例(1.4%)、其他2例(1.1%)。

表2 心力衰竭用藥的種類(lèi)

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人心血管系統(tǒng)在形態(tài)和功能上發(fā)生了一系列變化，其儲(chǔ)備功能也隨之下降，加之有害的心肌張力改變，心排血量減少，使老年心力衰竭的發(fā)病率日益升高［3］。尤其是年齡≥80歲的高齡心力衰竭患者，其心、肺等重要器官的儲(chǔ)備能力及抗病能力均明顯下降，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性發(fā)生改變時(shí)易受多種因素的影響而誘發(fā)心力衰竭，且程度較重，病死率較高［4-5］。

本研究表明，高齡心力衰竭老人3種或3種以上慢性疾病并存很常見(jiàn)，常需多專(zhuān)科聯(lián)合治療，臨床表現(xiàn)不典型，因而易于誤診和漏診。老年人一旦出現(xiàn)心力衰竭，易并發(fā)多器官衰竭，使病死率增高。治療的關(guān)鍵在于早期診斷，積極治療原發(fā)病，控制誘發(fā)因素，保護(hù)主要臟器功能。高齡心力衰竭老人最常見(jiàn)的病因?yàn)楣谛牟〖案哐獕盒孕呐K病:(1)與高齡老人心輸出量降低、冠狀動(dòng)脈血流量減少等有關(guān)［1，6］;(2)隨著年齡增大，主動(dòng)脈硬化加重，導(dǎo)致后負(fù)荷增加，左心室肥厚、內(nèi)膜下心肌缺血［1，6］;(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜肥厚，毛細(xì)血管床減少，使冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能降低，老年人發(fā)生心內(nèi)膜下或小灶性心肌梗死即可誘發(fā)心力衰竭［1，3］;(4)冠心病的治療近年來(lái)有很大進(jìn)展，使進(jìn)入高齡階段者增多。因而，應(yīng)采取各種措施改善心肌缺血，控制血壓至適當(dāng)水平以減輕心臟排血阻力，增加心排血量，改善心功能，減少心力衰竭的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡老年患者心力衰竭最常見(jiàn)的誘因?yàn)榉尾扛腥炯靶穆墒С?，心律失常中最常?jiàn)的是心房顫動(dòng)。這是因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，呼吸道防御功能和機(jī)體免疫功能逐漸減低。呼吸系統(tǒng)感染使氣管支氣管黏膜充血、水腫和痙攣，加之肺實(shí)質(zhì)炎癥引起呼吸困難，易誘發(fā)心力衰竭。另外，呼吸器官的充血及咳嗽引起暫時(shí)性肺動(dòng)脈高壓，可使患者的心臟，尤其是右心室的負(fù)荷加重，感染還可直接損害心肌［7］。心律失常在高齡組中常見(jiàn)，這與傳導(dǎo)系統(tǒng)退化及心肌供血不足有關(guān)，而心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)誘發(fā)老年人心力衰竭的心律失常［8］。心房顫動(dòng)使心房失去收縮能力，從而使心房對(duì)心室的充盈作用喪失而使心功能減退及惡化，從而導(dǎo)致心力衰竭［8-9］。高齡是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10-11］。

本研究顯示，治療高齡老年患者心力衰竭，用藥種類(lèi)依次為利尿劑、ACEI/ARB、硝酸酯類(lèi)等，表明高齡老年患者心力衰竭患者的治療依然遵循心力衰竭診治指南［12-13］。利尿劑、硝酸酯、洋地黃、重組人腦利鈉肽在高齡老年患者中使用率較高，表明高齡老年心力衰竭患者心功能分級(jí)較高，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病情較重，因而預(yù)后較差，病死率較高。本研究表明，治療心力衰竭藥物的不良反應(yīng)主要為酸堿失衡及離子紊亂、低血壓等。發(fā)生藥物不良反應(yīng)的相關(guān)因素包括:老年人肝腎功能減退，與對(duì)藥物代謝及消除速度減慢有關(guān);隨著藥物劑量的增加，藥物的不良反應(yīng)出現(xiàn);藥物之間的相互協(xié)同作用等。因此，對(duì)老年人用藥時(shí)必須慎重考慮藥物的相互作用，若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)糾正［14］。

因此，對(duì)于高齡患者出現(xiàn)的心力衰竭，診斷和治療均必須做到爭(zhēng)分奪秒、全面細(xì)致、綜合處理。對(duì)待藥物引起的不良反應(yīng)要引起重視，及時(shí)糾正，以改善預(yù)后，降低病死率，提高緩解率，延長(zhǎng)生存期。

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