趙文靜，吳冬雪，王金地，朱元風，張鳳榮，李佳興，佟春雨，楊 文

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學部，遼寧沈陽 110016

譫妄是一種急性可逆性意識混亂狀態(tài)，以波動性意識障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識水平變化為特征，實質(zhì)是一種急性腦功能障礙的臨床綜合征［1］。譫妄是影響重癥患者預后的獨立危險因素，一旦發(fā)生譫妄，可能會導致嚴重后果，如延長住院時間和增加醫(yī)療費用等［2］。成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南［3］對譫妄的防治提出了新的觀念，譫妄的評估受到更多重視。目前，ICU意識模糊評估法［4］(the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)被認為是使用簡單快速、信度和效度都很好的ICU譫妄評估方法［5-6］。在臨床工作中，多數(shù)譫妄評估都是由床旁護士來完成，有助于早期發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄表現(xiàn)。但是，既往的CAM-ICU評估法增加了護士的評估用時。因此，中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專家委員會在已有的理論依據(jù)上，開發(fā)一款能夠便于臨床醫(yī)護人員使用的ICU意識模糊評估軟件(the confusion assessment method for the ICU application，CAM-ICU APP)，實現(xiàn)了譫妄評估與護理信息化的結(jié)合。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學部重癥監(jiān)護室(emergency intensive care unit，EICU)于2014年6月至12月應(yīng)用CAM-ICU APP對120例患者進行譫妄評估，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年6月至12月急診醫(yī)學部EICU收治的120例患者。其中，男性72例，女性48例;平均年齡69.31歲。120例患者中，顱腦損傷患者29例，多發(fā)傷術(shù)后患者45例，心力衰竭患者15例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者9例，膽道感染患者2例，頸椎椎體次全切除減壓內(nèi)固定術(shù)后患者7例，重癥胰腺炎患者8例，心肌梗死患者2例，百草枯中毒3例。120例患者中，機械通氣患者73例。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組使用CAM-ICU評估法進行評估;觀察組使用CAM-ICU APP進行評估。排除標準:(1)有藥物濫用史;(2)既往有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史(含確認老年癡呆癥);(3)年齡＜18歲。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓前準備 所有護士正式評估前均參與CAM-ICU的評估培訓。依據(jù)CAM-ICU培訓手冊［7］，學習譫妄的基礎(chǔ)知識，包括譫妄的定義、危害、預防與臨床干預方法等。培訓共分3次，每次2 h，最后一次培訓后進行臨床實際評估操作訓練并進行測試。測試結(jié)果表明，參與訓練的護士都很好地掌握譫妄理論知識和評估方法。本科室護士均未受過精神?？婆嘤?。

1.2.2 CAM-ICU評估法 使用譫妄評估卡片。此卡首先填寫患者的基本信息，然后采用Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分［8］(Richmond agitation-sedation scale，RASS)評估意識水平，最后判斷陽性或陰性。

1.2.3 CAM-ICU APP的使用 此軟件需要在有網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下進行，手機類型不限，只需安裝此APP即可。第1步，打開手機APP STORE搜索譫妄評估軟件;第2步，打開譫妄評估圖標并下載;第3步，注冊新用戶并完成登陸;第4步，添加新患者。第一次評估，根據(jù)提示輸入患者信息，對同一個患者再次評估時直接選擇患者ID號;第5步，評估患者。評估流程包括3項:(1)疼痛評估和鎮(zhèn)痛用藥選擇:疼痛評估界面，采用面部表情評分法(face pain scale，F(xiàn)PS)和數(shù)字評分法［9］(numeric rating scale，NRS)評估。(2)鎮(zhèn)靜評估和鎮(zhèn)靜用藥選擇:鎮(zhèn)靜評估界面，采用RASS評估意識水平，護士根據(jù)患者情況滑動數(shù)字選擇分值。(3)譫妄評估和譫妄用藥選擇:譫妄評估界面，采用CAM-ICU評估法，根據(jù)每一特征描述選擇相應(yīng)結(jié)果。3項操作結(jié)束后顯示FPS評分、NRS評分、RASS評分、CAM-ICU評估陽性或陰性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2組患者譫妄評估用時比較，觀察組［(1.03±0.12)min］明顯優(yōu)于對照組［(1.36±0.22)min］，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.2 120 例EICU患者各種疾病的譫妄發(fā)生率(表1)

表1 120例EICU患者各種疾病的譫妄發(fā)生率

3 討論

3.1 CAM-ICU APP功能 CAM-ICU APP具有鎮(zhèn)痛評估、鎮(zhèn)靜評估和譫妄評估3種功能。譫妄的評估必須建立在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評估之后。鎮(zhèn)痛評估使用FPS和NRS;鎮(zhèn)靜評估使用RASS。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評估后會根據(jù)評估結(jié)果顯示推薦對應(yīng)的臨床用藥，觀察鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的使用效果，建議醫(yī)生合理用藥;根據(jù)譫妄評估特征進行評估，CAM-ICU評估顯示陽性或陰性，護士可在第一時間為醫(yī)生提供患者譫妄評估結(jié)果。CAM-ICU APP具有自動分析、儲存、提取和查詢功能，再次評估同一個患者時，選擇患者編號，立即進入評估流程，節(jié)省評估時間，使譫妄的評估操作程序化。CAM-ICU APP的操作簡單明了，操作者按提示步驟逐一進行評估。此外，還可回查患者的基本信息，病情發(fā)展及用藥過程，方便臨床數(shù)據(jù)收集與結(jié)果統(tǒng)計。

3.2 CAM-ICU APP提高護理質(zhì)量 臨床對于CAM-ICU的使用還未普遍［10］，導致評估譫妄的漏診和誤診的比率＞70%［11］。本研究120例患者中，89例外科患者中譫妄率為52.81%，31例內(nèi)科患者譫妄率為19.35%;機械通氣73例患者，譫妄患者52例，譫妄發(fā)生率71.23%;40～65歲患者更易發(fā)生譫妄。因此，護理工作應(yīng)特別關(guān)注顱腦損傷、手術(shù)術(shù)后、機械通氣與中老年患者。研究表明，多個學科教育培訓和護理干預計劃能夠使得譫妄時間減少和嚴重程度減輕［12］，對EICU譫妄患者，制定護理干預計劃，如針對高齡患者制訂非藥物性睡眠計劃，早期康復訓練，及時去除導管，應(yīng)用防護眼鏡、放大鏡以及助聽器，有計劃地使用鎮(zhèn)痛藥，減少不必要的噪音和刺激源，對于術(shù)后的患者運用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛的方法，緩解患者的疼痛［13］。一些譫妄患者表現(xiàn)為煩躁不安，甚至會出現(xiàn)墜床、拔出氣管導管及引流管的情況［14］。為保證患者的安全，以往的護理工作會使用約束帶對患者進行保護，而CAM-ICU APP的應(yīng)用能及時發(fā)現(xiàn)譫妄，可盡早建議醫(yī)生適當使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少了約束帶的使用。也減少了EICU不良事件的發(fā)生。床旁及時對患者進行評估，提出針對性護理與關(guān)注，使專科護士的工作更專業(yè)化，更進一步提升患者治療與護理質(zhì)量。

3.3 CAM-ICU APP提升?？谱o士能力 由于新技術(shù)、新儀器的應(yīng)用，以及強調(diào)以人為本的服務(wù)理念，要求護士有更全面的專業(yè)知識。在譫妄評估培訓之前，急診醫(yī)學部護士已掌握了鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估。此次對?？谱o士的專業(yè)培訓，更提高了對譫妄的認知，了解譫妄的基本特點、高發(fā)人群和譫妄評估的重要性，不僅提高了對譫妄的評估水平，更提升了評估患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的能力，實施ICU患者譫妄管理。隨著需要面對的危重癥疾病種類增加，專科護士知識也要不斷補充、更新，這就要求?？谱o士在臨床中主動學習、應(yīng)用并實施標準化譫妄管理。

3.4 CAM-ICU APP推動護理信息化進展 CAMICU APP的使用擺脫了傳統(tǒng)的手工記錄，為移動護理提供了新模式，優(yōu)化了評估流程，減輕了臨床護理的工作負擔。床旁使用CAM-ICU APP，護士能更合理地運用時間，既節(jié)約了人力，又降低了護理不良事件的發(fā)生，提高了護理工作的工作效率與護理質(zhì)量。隨著科技的發(fā)展，信息化已經(jīng)融入到了護理行業(yè)中，CAM-ICU APP提供了一個很好應(yīng)用數(shù)據(jù)的工具。?？谱o士利用采集到的數(shù)據(jù)綜合分析具體問題，使患者和醫(yī)院真正從護理信息化建設(shè)中得到實惠，體現(xiàn)了護理工作的觀念變化和知識更新。為了讓CAM-ICU APP更好地應(yīng)用，急診醫(yī)學部已實行了網(wǎng)絡(luò)覆蓋，為移動護理的臨床應(yīng)用、研究、統(tǒng)計與分析提供了方便，最大限度地發(fā)揮了移動護理優(yōu)勢，推進了護理信息化的發(fā)展。

綜上所述，CAM-ICU APP在EICU應(yīng)用，使譫妄評估實現(xiàn)程序化、操作性加強。此軟件需要在網(wǎng)絡(luò)條件下進行，操作者具有ICU?？谱o士的基礎(chǔ)，經(jīng)過CAM-ICU評估培訓后才可使用。床旁護士第一時間為醫(yī)生提供患者譫妄情況，使譫妄患者得到及時關(guān)注和及早治療。

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