申 斌 于 川 徐寅平 王 磊

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸病房，北京 101200）

痰熱腑實證候在中風(fēng)急性期較為常見，中風(fēng)后氣血逆亂，氣機升降失調(diào)，痰瘀夾風(fēng)火上擾，痰熱內(nèi)蘊阻遏中焦，使傳導(dǎo)功能失職，升清降濁受阻，導(dǎo)致腑氣不通而便干便秘[1]。從中風(fēng)病痰熱腑實證的病機出發(fā)，臨床上改善便秘癥狀對中風(fēng)急性期的治療尤為重要，腑通氣暢則全身氣血得以運行布達。筆者采用兩種不同給藥方式(口服與灌腸)應(yīng)用化痰通腑法治療腦梗死急性期痰熱腑實證便秘患者，對其治療前后的便秘臨床癥狀積分進行評價，探討兩種給藥方式的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均為2013年1月—2014年10月在北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院治療的腦梗死急性期便秘患者。采用SAS8.0統(tǒng)計軟件的PLAN過程獲取隨機號與組別，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選的80例患者隨機分配至口服組和灌腸組，每組各40例?？诜M年齡在33～75歲，病程在5～58小時；灌腸組年齡在37～78歲；病程在6～51小時。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（詳見表1）。

表1 兩組腦梗死急性期便秘患者一般資料比較（例，±s）

表1 兩組腦梗死急性期便秘患者一般資料比較（例，±s）

組別例數(shù)口服組40 31 9灌腸組40 30 10性別男女年齡（歲）61.6±8.2 61.2±7.8病程（小時）29.4±14.5 38 2 24.4±12.4 37 3性質(zhì)前循環(huán)后循環(huán)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定的標(biāo)準(zhǔn)）[2]。

1.2.2 中風(fēng)病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）進行診斷[3]。

1.2.3 痰熱腑實的證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》進行中醫(yī)證候評價，由國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（“973”計劃）“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評價體系研究”課題組制定[4]。以中風(fēng)病痰熱腑實證候評價量表對患者進行痰熱腑實證候診斷。

1.2.4 便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中對便秘的診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)腦梗死急性期診斷；②符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷；③符合中醫(yī)中風(fēng)病痰熱腑實證辨證標(biāo)準(zhǔn)，且中風(fēng)病痰熱腑實證候評價量表積分≥6分；④符合中醫(yī)便秘的診斷；⑤病程在急性期（發(fā)病之日起14天之內(nèi)）；⑥年齡在18～80歲之間；⑦生命體征較平穩(wěn)，意識清醒，能夠接受口服中藥湯劑及配合灌腸治療；⑧遵醫(yī)囑服從全程臨床觀察，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作；②經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病、風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫等所致的中風(fēng)；③發(fā)病時伴見急性心肌缺血、心律失常及心力衰竭者；④由痔瘡、息肉、炎癥等結(jié)腸疾病導(dǎo)致的便秘；⑤年齡小于18歲，大于80歲者；⑥合并肝、腎和呼吸、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、免疫缺陷疾病、精神病、肝腎功能明顯異常（檢驗值高于正常值1.5倍以上）；⑦妊娠、哺乳期婦女、過敏體質(zhì)者；⑧四周內(nèi)使用過已知對主要臟器有損害的藥物者；⑨意識不清及存在表達交流障礙者。

1.5 治療方法所有80例患者都按照《中國腦血管病防治指南》[6]，指導(dǎo)降壓、降糖、降脂、降纖、抗血小板聚集及神經(jīng)保護治療，根據(jù)患者具體病情，保證營養(yǎng)攝入、保持呼吸道通暢、合理抗感染治療等，但不得使用可能影響排便的藥物，如西藥開塞露、乳果糖，中成藥便通膠囊等。

1.5.1 口服組口服星蔞承氣湯（全瓜蔞30 g，膽南星6 g，生大黃后下10 g，芒硝沖服10 g，羌活6 g）。藥物使用本院中藥房提供之草藥飲片。由本院煎藥室每劑煎煮成300 ml水劑，分2袋真空包裝。發(fā)給患者口服150ml/袋/次，2次/日。

1.5.2 灌腸組星蔞承氣湯（全瓜蔞30 g，膽南星6 g，生大黃后下10 g，芒硝后下10 g，羌活6 g）灌腸。操作方法：將上藥加水300ml煎，煮取藥液150ml，經(jīng)雙層紗布過濾后加入芒硝。溫度維持在37℃左右，將藥液瓶接一次性輸液器（事先去除穿刺針），與16號一次性吸痰管連接，插入肛門17～20 cm，以80 gtt/min速度持續(xù)灌入，灌畢輸液器保留10分鐘后拔出。每日治療一次。

兩組治療均（5±2）天為一療程，以腑氣通暢為度。若不下，或下后間隔一日大便再次不下，則繼續(xù)使用，以通為度，即下即止。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 便秘臨床癥狀參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]進行便秘臨床癥狀積分評價。

1.6.2 大便通下距離首次治療的時間大便通下的時點距離首次應(yīng)用化痰通腑法的時間，以小時計。

1.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況如實記錄兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，如脘痞腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理采用SAS8.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，治療后兩組比較采用兩組獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布則用[中位數(shù)（四分位數(shù)間距）]表示，組間比較用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 兩組患者便秘臨床癥狀積分比較兩組治療前便秘臨床癥狀積分比較（t=-0.03，P=0.98＞0.05），組間具有可比性。治療7天后，兩組便秘臨床癥狀積分均較治療前降低，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t口服組=23.24，P＜0.0001；t灌腸組=68.47，P＜0.0001）；組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.52，P＜0.05）。（詳見表2）。

表2 兩組患者便秘臨床癥狀積分比較（±s）

表2 兩組患者便秘臨床癥狀積分比較（±s）

組別例數(shù)口服組40灌腸組40治療前14.7±4.3 14.8±4.1治療7天后11.8±4.5 9.3±4.2

2.2 兩組患者大便通下距離首次治療的時間經(jīng)治療后，兩組患者大便通下距離首次治療的時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=41.59，P＜0.001）。（詳見表3）。

表3 兩組患者大便通下距離首次治療的時間[例（%）]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況治療后兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.84，P=0.0315＜0.05）。（詳見表4）。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

3 討論

化痰通腑法是王永炎院士針對中風(fēng)病急性期“氣機逆亂、痰熱內(nèi)蘊、濁毒損傷腦絡(luò)”核心病機而施展的通腑降濁、泄熱解毒而截其逆亂之大法[8]。星蔞承氣湯是治療中風(fēng)病痰熱腑實證的經(jīng)典方劑，由生大黃、芒硝、羌活、瓜蔞、膽南星組成，方中生大黃、芒硝通腑泄熱、利氣導(dǎo)滯，全瓜蔞、膽南星清化痰熱，羌活溫通督脈，以利于氣血運行布達[9]。目前在臨床化痰通腑法多采用口服或鼻飼的方式給藥。

中藥灌腸法是在中醫(yī)辨證施治的原則指導(dǎo)下，選擇適當(dāng)?shù)闹兴?，水煎后通過器具灌入直腸，通過經(jīng)絡(luò)的作用和藥物的治療作用來治療疾病的一種外治方法，最早見于張仲景所著《傷寒雜病論》的蜜煎導(dǎo)法，主要作用在于潤燥通便[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，直腸黏膜血液循環(huán)旺盛，吸收能力強，有利于藥物治療作用的發(fā)揮，較口服給藥生物利用度高，又減輕了藥物對胃的刺激[11]。

本研究結(jié)果表明：中藥灌腸較口服法能快速緩解便秘癥狀，縮短腑氣通下的時間，值得臨床大力推廣。化痰通腑法畢竟屬于攻下之法，臨床上應(yīng)密切觀察大便及舌、脈之象，腑氣通下即可，在大便得瀉后，痰熱證在者予以清熱化痰通絡(luò)，若痰熱阻滯再次出現(xiàn)腑實證者，可再次予以通腑泄熱法下之。

[1]謝穎禎，任晉婷，王振立.化痰通腑法影響中風(fēng)病患者意識狀況的臨床分析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版)，2009，16(2)：18．

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)[S].中國臨床醫(yī)生，2011，39(3)：67-73．

[3]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55-56．

[4]高穎，馬斌，劉強，等.《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》臨床驗證[J].中醫(yī)雜志，2012，53（1）：23-25．

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版，2002：130-131．

[6]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1-45．

[7]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：11．

[8]劉岑，王永炎.化痰通腑法治療意識障礙理論溯源[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，23(4)：10-14．

[9]王永炎.中風(fēng)病防治要覽[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版，2009：67．

[10]馬維成，徐寅平，張國建.中藥灌腸治療中風(fēng)病臨床研究[J].北京中醫(yī)雜志，2003，22(1)：28．

[11]王洪才.直腸滴入臨床應(yīng)用[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：8-10．