何秀花，張麗萍，張春玲

急性腦卒中后患者容易發(fā)生吞咽困難、言語不清、飲水嗆咳等吞咽障礙的情況，其發(fā)病率較高為30%～45%，多因?yàn)槟X卒中后球麻痹所造成，并容易導(dǎo)致患者發(fā)生脫水、營養(yǎng)障礙、吸入性肺炎、心理障礙等情況，是造成腦卒中患者死亡率上升、并發(fā)癥發(fā)生率增加、生活質(zhì)量下降的重要危險(xiǎn)因素［1－3］。因此，我國已將腦卒中后吞咽障礙列入卒中指南的重要治療范圍中，其治療情況對卒中患者的預(yù)后尤為重要［4］。吞咽障礙的傳統(tǒng)治療方式常采用吞咽訓(xùn)練［5］，其中部分患者無顯著療效。因此本研究對我院收治的部分急性腦卒中后吞咽障礙患者采用Vitalstim電刺激配合吞咽訓(xùn)練的治療方法，旨在探討綜合性康復(fù)治療急性腦卒中后吞咽障礙的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年6月—2012年6月收治的78例急性腦卒中后吞咽障礙的患者為研究對象，男45例，女33例；年齡4 7.0歲～7 6.5歲（6 1.5歲±7.2歲）；病程5.0d±1.2 d；疾病類型：腦梗死44例，腦出血34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照第四屆全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，①目前處于恢復(fù)期患者；②意識(shí)清楚可以配合檢查、治療；③臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等以假性球麻痹癥狀為主；④行顱腦CT或磁共振成像（MRI）確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染；嚴(yán)重軀體、精神疾??；存在食管感覺性失語、功能異常、認(rèn)知障礙。依據(jù)隨機(jī)原則將其分為Vitalstim電刺激配合吞咽訓(xùn)練組（治療組）及傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練組（對照組），每組39例。兩組患者的年齡、性別、疾病類型和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 脈沖電治療 在治療前詳細(xì)檢查患者生命體征、皮膚有無破潰感染，采用低頻脈沖治療儀器進(jìn)行治療，注意治療時(shí)需要避免傷及患者喉結(jié)及頸動(dòng)脈，位于患者的咽喉正中線兩側(cè)貼上電極片，評(píng)估患者的吞咽困難程度并調(diào)整電子脈沖的頻率、寬度、刺激時(shí)間，注意避免導(dǎo)致患者出現(xiàn)喉部痙攣、頸部疼痛。電子脈沖頻率800 Hz～1 000 Hz，波形為方波、梯形波及正弦波，每次10 min，每天1次或2次。

1.2.2 傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練 采用Mendelsohn方法對患者的體位及進(jìn)食行為進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行舌肌、口輪匝肌的運(yùn)動(dòng)、咽喉運(yùn)動(dòng)、吞咽反射能力、空吞咽訓(xùn)練等在內(nèi)的多方面吞咽訓(xùn)練，頻率為每次20 min，每日2次或3次。上述兩種訓(xùn)練方式均將10 d設(shè)為1個(gè)療程，在3個(gè)療程后進(jìn)行治療效果評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) 對所有患者的吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)定：應(yīng)用洼田氏飲水試驗(yàn)檢測患者吞咽功能并進(jìn)行評(píng)級(jí)，內(nèi)容包括：吞咽水的時(shí)間，是否伴有嗆咳，吞咽次數(shù)等；分別進(jìn)行計(jì)分和評(píng)級(jí)，可分為1級(jí)～5級(jí)共8分。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照患者的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、癥狀改善情況、是否存在并發(fā)癥等情況，將其分為治愈、顯效、有效及無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較 治療組治療后吞咽功能評(píng)分下降（2.0±0.5）分，對照組治療后吞咽功能評(píng)分下降（1.1±0.6）分，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.284，P＝0.032）。詳見表3。

表3 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較（x±s） 分

3 討 論

急性腦卒中后患者可伴有失語、肢體偏癱、吞咽困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，來自中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病分會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國新發(fā)腦血管病患者每年約為200萬人，而死于腦血管病患者每年約為150萬人［7］。腦卒中導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽障礙其主要臨床表現(xiàn)為吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降和隨意性舌運(yùn)動(dòng)延遲動(dòng)作。假性球麻痹為顱腦損傷常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由雙側(cè)皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束損傷而造成患者出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙等臨床癥狀［8］。吞咽困難是卒中患者最為常見的癥狀，有研究表明50%～75%的卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙，并容易導(dǎo)致患者發(fā)生脫水、營養(yǎng)障礙、吸入性肺炎、心理障礙等情況，是導(dǎo)致腦卒中患者的死亡率上升、并發(fā)癥發(fā)生率增加、生活質(zhì)量下降重要危險(xiǎn)因素。部分患者因?yàn)槲茨芗皶r(shí)的針對性治療，導(dǎo)致錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，因此早期采用有效方法改善卒中后吞咽障礙具有重要的臨床意義［9］。同時(shí)研究顯示［10］，吞咽障礙其臨床表現(xiàn)和卒中類型并不相關(guān)，吞咽障礙和患者的一般情況，如年齡、性別、糖尿病、原發(fā)性高血壓等危險(xiǎn)因素并無顯著關(guān)系，但和卒中部位及面積相關(guān)聯(lián)。因?yàn)橹袠猩窠?jīng)的結(jié)構(gòu)及功能具有可塑性和重組能力，為綜合康復(fù)治療方法的應(yīng)用打下了物質(zhì)基礎(chǔ)［11］。常規(guī)傳統(tǒng)的康復(fù)功能訓(xùn)練，能夠協(xié)助患者加強(qiáng)和吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性并且增強(qiáng)患者吞咽反射的靈活性，避免了咽下肌群出現(xiàn)失用性肌肉萎縮及吸入性肺炎等肺部并發(fā)癥。而脈沖電治療儀應(yīng)用個(gè)體化預(yù)設(shè)刺激程度利用反復(fù)刺激咽部肌肉，促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)，避免吞咽障礙和和肌肉萎縮，從而達(dá)到恢復(fù)并改善肌肉功能的目的。近年來電刺激治療已成為治療急性腦卒中后吞咽障礙的重要手段而被臨床廣泛使用，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重要熱點(diǎn)之一。本研究結(jié)果顯示，采用Vitalstim電刺激配合吞咽訓(xùn)練的綜合康復(fù)治療組的總有效率及吞咽功能評(píng)分下降程度均優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練的對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中所造成的吞咽障礙，同時(shí)集合現(xiàn)代康復(fù)理念，從多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，遵照個(gè)體化原則能明顯提高患者的生存能力和生活質(zhì)量。

［1］ 張曉紅，盧波，杜雙霞，等.咽部冷刺激聯(lián)合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志（下半月刊），2012，5（11）：1182－1183.

［2］ 王媛媛，李東，曲芳.補(bǔ)腎益髓開竅方及Vitalstim電刺激聯(lián)合西藥治療腦卒中后吞咽障礙隨機(jī)平行對照研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，8（16）：38－39.

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