劉云寶，侯 晉，李 馨

吸煙是冠心病形成的重要危險(xiǎn)因素之一［1］，如果每天吸煙2 0支將使冠心病形成的危險(xiǎn)性增加1.7倍～2.4倍［2］。研究證實(shí)徹底戒煙后一年之內(nèi)心臟病的發(fā)病率明顯減少。因此，目前臨床上已經(jīng)建議急性心肌梗死后患者應(yīng)該完全戒煙和盡可能避免被動(dòng)吸煙［3］。近年來調(diào)查也顯示，正常人在戒煙后會(huì)產(chǎn)生體重的增加，約有80%的戒煙者因體重增加而使腰圍增粗、血壓升高、血糖和血脂水平上升［4，5］。因此加強(qiáng)對(duì)急性心肌梗死患者戒煙工作的指導(dǎo)，不僅僅是如何強(qiáng)調(diào)戒煙的方法，更主要的是對(duì)體重增加的管理，已達(dá)到對(duì)血壓、脂質(zhì)代謝控制以及糖代謝控制的目的。本研究通過觀察急性心肌梗死的患者在住院期間戒煙指導(dǎo)后，體重的增加對(duì)血壓、脂質(zhì)及糖代謝的影響，從而判斷戒煙后體重增加在冠心病危險(xiǎn)因素預(yù)防中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年10月—2013年12月因急性心肌梗死收治入院的病例，住院后能夠立即開始接受戒煙指導(dǎo)，且患者能夠完全戒煙，出院后4個(gè)月內(nèi)仍能夠持續(xù)戒煙的患者42例作為研究對(duì)象。急性心肌梗死的選擇按世界衛(wèi)生組織（WHO）的判斷標(biāo)準(zhǔn)。以出院后4個(gè)月時(shí)的體重與出院時(shí)的體重之比作為體重變化率，根據(jù)體重變化率分為兩組：體重變化率大于3%者為體重增加組，共22例，年齡56.5歲±10.2歲；體重變化率小于3%者為體重維持組，共20例，年齡60.1歲±10.4歲。

1.2 方法 測(cè)定兩組4個(gè)月前后的體重、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（DBP）、舒張壓（SBP）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）以及糖化血紅蛋白（HbA1c）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.0 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、身高、體重、BMI、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及高血壓病、高脂血癥、糖尿病的發(fā)病率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血壓、脂質(zhì)代謝以及糖代謝變化（見表2）體重維持組的脂肪含有率及體重、BMI 4個(gè)月前后沒有明顯改變。體重增加組的脂肪含有率及體重、BMI4個(gè)月后有明顯增加（P＜0.001），并且明顯高于體重維持組 （P＜0.05）。兩組4個(gè)月前后SBP沒有明顯變化，但DBP在體重增加組有明顯增加（P＜0.05），且4個(gè)月后DBP體重增加組明顯高于體重維持組（P＜0.05）。體重維持組4個(gè)月前后TC沒有明顯變化，但體重增加組TC明顯增加（P＜0.05）。體重維持組4個(gè)月前后HDL－C明顯的增加（P＜0.05），LDL－C明顯下降（P＜0.05），但體重增加組LDL－C沒有明顯改變。出院后4個(gè)月體重增加組TC、LDL－C明顯高于體重維持組（P＜0.05）。HbA1c 4個(gè)月前后，體重增加組和體重維持組都沒有明顯變化。

表2 兩組血壓、脂質(zhì)代謝以及糖代謝變化（x±s）

3 討 論

雖然吸煙已經(jīng)被認(rèn)為是急性心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素之一，但是如能通過戒煙一年的話就可以使再梗死或者死亡的風(fēng)險(xiǎn)比持續(xù)吸煙者減少50%［6］。因此心肌梗死后的戒煙管理在冠心病的二級(jí)預(yù)防中極為重要，所以很多患者在接受戒煙指導(dǎo)后能夠持續(xù)戒煙。但近年來，有研究認(rèn)為戒煙已成為體重增加的重要因素［5］，戒煙后體重增加的理由一般認(rèn)為是下丘腦食欲中樞的活性增強(qiáng)增加了機(jī)體熱量的攝入，尼古丁代謝增加會(huì)使基礎(chǔ)代謝率下降，使機(jī)體能量產(chǎn)生蓄積［7］，隨之體重和臟器內(nèi)的脂肪含有量也會(huì)增加，而臟器脂肪含有量的增加可以促進(jìn)腫瘤壞死因子（TNF）的產(chǎn)生。有研究認(rèn)為TNF不僅引起胰島素抵抗性，而且可以加速分解中性脂肪形成游離脂肪酸，從而加快了超低密度脂 蛋 白 （very low density lipoprotein，VLDL）產(chǎn)生［8，9］。也有研究認(rèn)為臟器內(nèi)脂肪含有量的增加可以產(chǎn)生過剩的血管緊張素使交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血壓上升［10］。這與本研究在4個(gè)月后體重增加組DBP、TC、LDL－C明顯高于體重維持組的結(jié)論基本一致。

另外，據(jù)一項(xiàng)針對(duì)亞洲男子戒煙后一年半的血壓、脂質(zhì)代謝和糖代謝變化的調(diào)查結(jié)果顯示，戒煙后體重增加1.3公斤以上（體重變化率2.3%）的調(diào)查對(duì)象與1.3公斤以下的調(diào)查對(duì)象相比，SBP、DBP、TC及空腹血糖（FPG）均有所升高。另一項(xiàng)針對(duì)日本男性戒煙一年后的血壓、脂質(zhì)代謝和糖代謝變化的調(diào)查結(jié)果顯示，戒煙后體重增加1.8公斤（體重變化率2.7%）以上的調(diào)查對(duì)象與體重增加1.8公斤以下相比，SBP、DBP、TC、LDL－C、FPG明顯上升［11］。由此，在總結(jié)既往的研究之后建議把體重增加在3%以內(nèi)作為一個(gè)急性心肌梗死患者在戒煙后體重增加的一個(gè)管理指標(biāo)。

另一方面，通過體重（體重指數(shù)）增加的分析，認(rèn)為體重增加組血壓升高和脂質(zhì)代謝的變化是在短時(shí)間內(nèi)完成的。原因是在過去的研究報(bào)告中戒煙后1年體重平均增加1.7公斤相比，本研究只用了4個(gè)月體重就平均增加了1.6公斤，體重的增加除了和戒煙有關(guān)外，還與急性心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)有關(guān)［12］。因此在急性心肌梗死的早期要通過多種方式綜合控制體重的增加。同時(shí)，本研究也提示在急性心肌梗死后戒煙患者出院后4個(gè)月的短期內(nèi)已有血壓升高和脂質(zhì)代謝的紊亂，說明戒煙后體重增加引起的血壓及血脂的治療還存在一定管理問題。因此，建議對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行戒煙指導(dǎo)的同時(shí)，藥物治療、食物療法、運(yùn)動(dòng)療法在戒煙后體重增加誘發(fā)冠心病危險(xiǎn)因素加重的管理中也是非常有必要的。

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