丁 峰，任志亮，鄔真力，董淑敏

陳舊性心肌梗死導(dǎo)致的心源性呼吸困難和慢性阻塞性肺病（COPD）導(dǎo)致的肺源性呼吸困難是臨床常見的癥狀，心源性與肺源性常常共存，治療原則不一樣，臨床上常不易鑒別，傳統(tǒng)方法對快速確診有一定困難，且不方便。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是近年來發(fā)現(xiàn)的心力衰竭狀態(tài)下患者血漿中標(biāo)志疾病嚴(yán)重程度的多肽類物質(zhì)，有文獻報道N末端B型利鈉肽原（NT－proBNP）對心源性呼吸困難敏感性和特異性較高，對肺源性呼吸困難無明顯增高，因此可以用來進行鑒別診斷［1］。本研究通過對診斷明確的心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難，以及肺源性呼吸困難并發(fā)冠心病患者的NT－proBNP水平變化進行觀察研究，從而為臨床提供一種簡便、有用的鑒別方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年10月—2012年6月在我院住院的以呼吸困難為主要癥狀的186例患者。心源性呼吸困難組（A組）：為冠心病陳舊性心肌梗死患者，有心功能不全癥狀的66例，男49例，女17例；年齡52歲～85歲（67.87歲±10.13歲）；紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級：Ⅲ級31例，Ⅳ級35例；心力衰竭診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會推薦的心力衰竭患者的臨床評定標(biāo)準(zhǔn)診斷。肺源性呼吸困難組（B組）：選擇慢性支氣管炎并慢性阻塞性肺病患者共56例，男34例，女22例；年齡54歲～84歲（69.47歲±11.72歲）；超聲心動圖檢查心功能正常。肺源性呼吸困難并發(fā)冠心病組（C組）：經(jīng)明確診斷的肺源性呼吸困難患者64例，同時患有冠心病穩(wěn)定型心絞痛，男39例，女25例；年齡49歲～83歲（68.82歲±10.19歲）；超聲心動圖檢查心功能正常，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3組在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 患者清晨空腹外周靜脈取血2 mL，用美國ROCHE公司的Roche cobas 6000 E601系統(tǒng)，ROCHE公司的NT－proBNP試劑盒，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清中NT－proBNP濃度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床資料比較（見表1）

表1 各組患者臨床資料比較

2.2 3組 NT－proBNP水平比較（見表2） 3組 NT－proBNP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝4 2.7 4 3，P＜0.05）。肺源性呼吸困難并發(fā)冠心病組與肺源性呼吸困難組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），心源性呼吸困難組與其余兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。心源性呼吸困難組NT－proBNP水平與左室射血分數(shù)（LVEF）呈顯著負相關(guān)（r＝－0.67，P＜0.05）。

表2 3組NT－proBNP、LVEF水平比較（x±s）

3 討 論

冠心病和慢性支氣管炎并慢性阻塞性肺病在我國均是常見病及多發(fā)病，以往的鑒別方法往往根據(jù)臨床判斷，有一定的難度。BNP是一個由32個氨基酸組成的含有17個氨基酸環(huán)的物質(zhì)。它是一種心室分泌由應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟激素，具有重要的病理生理作用［1］。BNP主要在心室合成，在心室負荷過重或擴張時，全身及局部激素參與心肌、血管及腎臟的適應(yīng)性改變，利鈉肽系統(tǒng)被顯著激活，突發(fā)性合成增加，且不受其他因素干擾。因此BNP反映心室功能改變更敏感，更具有特異性，被用于心功能不全的診斷。BNP作為診斷心力衰竭的標(biāo)記物已得到共識。NT－proBNP與BNP來源于同一前體，生物半衰期更長、更穩(wěn)定，是比BNP更敏感而可靠的指標(biāo)［2，3］。

肺源性呼吸困難的發(fā)病基礎(chǔ)是支氣管黏膜下炎性細胞浸潤、氣道的慢性炎癥、氣道的反應(yīng)性增高和支氣管平滑肌收縮，因此它不存在BNP升高的病理生理基礎(chǔ)，在急性發(fā)作期可能對心室功能產(chǎn)生一些影響，但與心源性呼吸困難比較仍存在有本質(zhì)上的差別。因此，BNP水平的高低用來鑒別心源性呼吸困難和支氣管呼吸困難是非常有臨床意義的［4］。Villacorta等［5］對70例呼吸困難的患者進行了觀察，結(jié)果慢性心力衰竭患者血漿BNP水平明顯高于其他診斷（包括氣管狹窄、心臟填塞等）的患者（P＜0.01），心臟收縮功能失代償患者血漿BNP水平明顯高于收縮功能代償期患者（P＝0.03），收縮功能代償期患者血漿BNP水平明顯高于非心力衰竭患者（P＜0.01）。200 pg／mL的BNP水平在診斷心力衰竭上表現(xiàn)為100%的敏感度，97.1%的特異度，陽性預(yù)測值為97.3%，陰性預(yù)測值為100%。Worster等［6］比較了NT－proBNP和BNP在呼吸困難中的診斷價值，BNP的敏感性0.97，特異性為0.70，NT－proBNP的敏感性0.95，特異性為0.72，二者非常近似。

本研究表明，心源性呼吸困難組NT－proBNP顯著高于肺源性呼吸困難組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明NT－proBNP在鑒別心源性與肺源性呼吸困難診斷中有重要的意義。心力衰竭患者NT－proBNP水平明顯升高，而COPD氣道阻塞者的NT－proBNP正常。肺源性呼吸困難組并發(fā)冠心病組NT－proBNP顯著低于心源性呼吸困難組，考慮選擇的患者心功能都正常，LVEF都在正常范圍內(nèi)，故NT－proBNP雖然比單純的阻塞性肺病引起的呼吸困難組高（P＜0.05），但仍然明顯低于心源性呼吸困難組（P＜0.05）。若冠心病合并COPD的患者NT－proBNP升高，則是由于伴隨有左室功能不全。

本研究的局限性：對于肺源性呼吸困難合并心功能不全患者。臨床上有時二者會合并存在，這時，不能單純依靠NT－proBNP水平來進行簡單的判斷，而應(yīng)根據(jù)詳細的病史、癥狀、體征和實驗室檢查綜合考慮，從而做出正確的判斷和治療。

綜上所述，血漿NT－proBNP測定是心源性呼吸困難患者敏感的鑒別診斷標(biāo)志物，快速血漿NT－proBNP測定有重要鑒別意義，在臨床應(yīng)用中有助于提高臨床醫(yī)師對陳舊性心肌梗死導(dǎo)致的心源性呼吸困難與慢性阻塞性肺病導(dǎo)致肺源性呼吸困難的鑒別能力。

［1］ Daniels LB，Maisel AS.Natriuretic peptides［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50：2357－2368.

［2］ Almeida P，Azevcdo A，Rodriques R，etal.B－type natriuretic peptide and left ventricular hypertrophy in hypertensive patients［J］.Rev Port Cardiol，2003，22（3）：327－336.

［3］ Lrzmanski R，Banach M，Piechota M，etal.Atrial and brain natriuretic peptide and endothelin－1 concentration in patients with idiopathic arterial hypertension：The dependence on the selected morphological parameters［J］.Clin Exp Hypertens，2007，29（3）：149－164.

［4］ Morrison LK，Harrison A，Krishnaswamy P，etal.Utility of a rapid B－natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39（2）：202－209.

［5］ Villacorta H，Duarte A，Duartc NM，etal.The role of B－type natriureti peptide in the diagnosis of congestive heart failure in patients presenting to all emergency department with dyspnea［J］.Arq Bra Cardiol，2002，79（5）：569－572.

［6］ Worster A，Balion CM，Hill SA，etal.Diagnostic accuracy of BNP and NT－proBNP in patients presenting to acute care settings with dyspnea：A systematic review［J］.Clin Biochem，2008，41：250－259.