王 浩，李 偉，于曉剛

卒中后中樞性疼痛（central post－strok pain，CPSP）是指由腦卒中后的原發(fā)病灶或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而造成的疼痛，常表現(xiàn)為燒灼樣、針刺感、擠壓感或冰冷感，有時(shí)伴有放射性，這些癥狀或單獨(dú)或混合出現(xiàn)，或持續(xù)或間歇。在發(fā)展中國家，腦卒中是死亡和致殘的首要原因［1］。我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中8%～11%［2］的患者伴有卒中后中樞性疼痛。自從1906年Dejerine和Roussy首先提出“丘腦綜合征”［3］后，普遍將卒中后中樞性疼痛歸因于丘腦病變，但近期的研究發(fā)現(xiàn)其與丘腦外病變也有密切關(guān)系［4－6］。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后中樞性疼痛嚴(yán)重影響患者的整體康復(fù)，造成其生活質(zhì)量和工作能力降低并且增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)［7，8］。因此，對(duì)卒中后中樞性疼痛患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期進(jìn)行干預(yù)治療，延緩和阻止病情的發(fā)展，成為目前研究的重點(diǎn)。本研究采用針刺治療卒中后中樞性疼痛，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例患者均來自2012年10月—2014年1月北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸推拿科及腦病科。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為針刺組和藥物組，各35例。試驗(yàn)過程中，針刺組3例、藥物組2例因未遵守試驗(yàn)要求，作為脫落數(shù)據(jù)未列入統(tǒng)計(jì)結(jié)果。最終列入統(tǒng)計(jì)的卒中后中樞性疼痛者共65例，針刺組

32例，藥物組33例。兩組性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合卒中后中樞性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；年齡45歲～75歲；首次出現(xiàn)CPSP癥狀；經(jīng)視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估疼痛程度≥4 mm；知情同意并簽訂知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重心、腦、腎等臟器功能衰竭者；有意識(shí)障礙或伴有嚴(yán)重言語障礙者；因腦血管病引起的肩手綜合征者；對(duì)口服阿米替林禁用或慎用者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不按研究方案執(zhí)行者；試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；不按時(shí)復(fù)診而無法判斷療效和安全性者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 遵循《中國腦血管病防治指南》2010版，對(duì)于腦梗死患者首先控制危險(xiǎn)因素，其次采取藥物治療，如抗血小板聚集藥物阿司匹林（50 mg／d～300 mg／d）；對(duì)于保守治療的腦出血患者通過高滲脫水藥物，如甘露醇降低顱內(nèi)壓，再根據(jù)個(gè)體情況調(diào)控血壓。

1.5.2 針刺組 針刺取穴，主穴：百會(huì)透太陽；配穴：曲差（雙）、神庭、風(fēng)府、風(fēng)池（雙）。隨癥加減：肝陽暴亢加太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐??；痰熱腑實(shí)加內(nèi)庭、豐??；氣虛血瘀加氣海、血海；陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪、太沖。口角歪斜加頰車、地倉；上肢不遂加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂加環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、太沖；頭暈加完骨、天柱；足內(nèi)翻加丘墟透照海。

針刺方法：取兩根0.30 mm×40 mm毫針從百會(huì)分別向雙側(cè)太陽穴透刺10 mm～25 mm，曲差、神庭用0.30 mm×40 mm毫針自前向后平刺10 mm～25 mm。百會(huì)穴行針快速小幅度捻轉(zhuǎn)手法（200 r／min）持續(xù)捻轉(zhuǎn)2 min～3 min，以有酸脹感為度，余穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作，每周5次，連續(xù)4周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5.3 藥物組 口服阿米替林（常州四廠生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)B120111），每次25 mg，每天3次，連續(xù)用藥28 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo) 使用VAS量表和簡(jiǎn)明McGill疼痛問卷，通過治療前后評(píng)分值的改變判斷疼痛的程度改變和療效情況。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用中華疼痛學(xué)會(huì)韓濟(jì)生院士推薦VAS加權(quán)計(jì)算方法［10］：疼痛減輕百分?jǐn)?shù)（VAS加權(quán)值）＝（治療后得分－治療前得分）／治療前得分×100%。VAS加權(quán)值≥75%為臨床治愈；VAS加權(quán)值50%～75%為顯效；VAS加權(quán)值25%～50%為有效；VAS加權(quán)值＜25%為無效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后簡(jiǎn)明McGill疼痛問卷、VAS評(píng)分比較（見表2） 兩組患者治療后在疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（PRI）PRI感覺項(xiàng)、PRI情感項(xiàng)、PRI總分、現(xiàn)在疼痛狀況（PPI）、VAS評(píng)分、總評(píng)分方面較治療前均有顯著改善（P＜0.05）。在各項(xiàng)指標(biāo)中，治療后針刺對(duì)PPI的改善狀況與阿米替林相當(dāng)，其余各項(xiàng)指標(biāo)針刺組均優(yōu)于藥物組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)明McGill疼痛問卷、VAS評(píng)分比較（x±s） 分

2.2 兩組臨床療效比較（見表3）

表3 兩組臨床療效比較例（%）

2.3 安全性與依從性 對(duì)于初次進(jìn)行針刺的患者，事先對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，將針刺過程中出現(xiàn)的各種針感以及不適現(xiàn)象進(jìn)行說明，在其心態(tài)平靜的環(huán)境下進(jìn)行針刺治療。在此項(xiàng)研究過程中，針刺組未出現(xiàn)暈針、斷針、滯針、血腫等不良反應(yīng)。藥物組患者在口服阿米替林后會(huì)出現(xiàn)不同程度的口干、嗜睡、疲乏感，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)正常的生理狀態(tài)指標(biāo)（如心率、脈搏、呼吸等）產(chǎn)生不良影響，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。治療過程中，共有5例患者脫落。其中針刺組3例因等待治療時(shí)間過長(zhǎng)而未能堅(jiān)持治療，藥物組2例因不能依從設(shè)計(jì)方案而退出。

3 討 論

卒中后中樞性疼痛屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。在《內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)本病癥狀的描述，稱為“偏枯痛”。本病的病位在腦，病機(jī)為氣血不足，運(yùn)行不暢，符合中醫(yī)所講的“不通則痛，不榮則痛”理論。本研究中發(fā)現(xiàn)，患者在治療前后對(duì)疼痛感覺性的描述主要集中在麻木感、輕壓痛與酸痛，較少選擇咬痛、撕裂痛。這主要因?yàn)槟X脈瘀阻，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣時(shí)，則肢無所用，肢體經(jīng)脈瘀阻，會(huì)出現(xiàn)酸痛、腫脹感；而當(dāng)病損日久，氣血兩虛，氣不統(tǒng)血，陰血不足時(shí)，則血不養(yǎng)肌膚腠理，會(huì)出現(xiàn)麻木感及輕壓痛感。

根據(jù)本病氣血不足的特點(diǎn)以及氣血同源的理論基礎(chǔ)，取穴首選頭部統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣之百會(huì)穴。根據(jù)中醫(yī)理論，頭部乃臟腑和經(jīng)絡(luò)之氣血匯聚之處。在頭穴中又以選取督脈腧穴為主。《難經(jīng)·二十八難》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。可見督脈與腦的聯(lián)系密切，且督脈為“陽脈之?！?，督一身之陽。由于陽主動(dòng)，所以人體的一切功能活動(dòng)皆為陽氣所主。如果陽氣不能上升下達(dá)，則陰血郁閉，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失榮，故而出現(xiàn)肢體功能的病變。百會(huì)為手足太陽、督脈、足厥陰肝經(jīng)之會(huì)，別名“三陽五會(huì)”，位居巔頂正中，入絡(luò)于腦，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴。從百會(huì)向雙側(cè)太陽透刺則可貫穿頂、額、顳三區(qū)，跨越督脈及足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)三條陽經(jīng)。針刺該區(qū)則直接刺激諸陽之會(huì)，可以鼓舞一身之陽氣，調(diào)和氣血，使其營運(yùn)全身上達(dá)于腦，促進(jìn)頭部經(jīng)氣的運(yùn)行，具有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動(dòng)五臟六腑之精氣的作用，并通過經(jīng)絡(luò)的相互聯(lián)系來影響全身的有關(guān)部位，達(dá)到其治療目的。東貴榮［11］運(yùn)用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位誘發(fā)放電技術(shù)證實(shí)百會(huì)太陽穴區(qū)是頭穴針刺治療偏癱的最佳刺激區(qū)，并在臨床應(yīng)用中取得了顯著療效。孫申田等［12］對(duì)頭穴也進(jìn)行了系統(tǒng)性觀察，發(fā)現(xiàn)針刺頭頂區(qū)、顳區(qū)穴位治療中風(fēng)偏癱療效基本相同，其療效特異性在頂額區(qū)和枕區(qū)穴位（天柱透玉枕）等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頭穴針刺的作用不僅在于皮層，它具有對(duì)包括皮層在內(nèi)的神經(jīng)－體液及全身各種功能，也包括經(jīng)絡(luò)功能，有選擇的良性調(diào)解作用，因此頭穴針刺不僅能有效治療中風(fēng)患者的肢體偏癱，也能改善中風(fēng)患者的感覺障礙，這也為選用頭部腧穴提供依據(jù)。

目前，三環(huán)類抗抑郁藥物對(duì)神經(jīng)性疼痛的治療行之有效［13］，并且是治療神經(jīng)性疼痛的一線用藥［14］。澳大利亞治療咨詢小組建議將三環(huán)抗抑郁藥作為一線用藥，抗驚厥類藥物拉莫三嗪作為二線用藥。在系統(tǒng)性分析CPSP的藥物治療時(shí)，阿米替林和拉莫三嗪已經(jīng)被推薦為一線藥物。阿米替林作為三環(huán)類抗抑郁藥的代表，其療效明顯，耐受性好，價(jià)格便宜，每天口服75 mg阿米替林能夠明顯減輕CPSP患者的疼痛癥狀［15］，但會(huì)引起疲倦和口干等副反應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為［16］，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞的激活在神經(jīng)性疼痛的發(fā)病過程中起著重要作用，阿米替林治療機(jī)制很可能與其抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞的激活，阻斷了膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)元之間的惡性循環(huán)有關(guān)。因此，將阿米替林作為本次研究的臨床對(duì)比藥物。本項(xiàng)研究結(jié)果表明，兩組治療后的各項(xiàng)得分均較治療前有所降低（P＜0.05），且治療后針刺組PRI感覺項(xiàng)、情感項(xiàng)、VAS評(píng)分、總評(píng)分優(yōu)于藥物組（P＜0.05），針刺組在治療后總有效率為72.9%，優(yōu)于藥物組的51.5%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于治療周期較短造成藥物組療效相對(duì)較差。

綜上所述，頭穴針刺對(duì)卒中后中樞性疼痛具有一定的緩解作用，安全有效。目前，中醫(yī)在卒中后中樞性疼痛的研究方面也處于初始階段，缺乏對(duì)應(yīng)的病癥及很好的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。因此，多中心、大樣本的實(shí)驗(yàn)研究以及對(duì)卒中后中樞性疼痛的中醫(yī)辨證分型、針刺機(jī)制等各方面有待進(jìn)一步探討。

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