鄭偉城，張影紅，江雪琴，陳仁英，肖衛(wèi)民

腦卒中具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率高等特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病。根據(jù)統(tǒng)計中國每年發(fā)生腦卒中病人達(dá)200萬。發(fā)病率高達(dá)120／10萬。隨著腦卒中急性期治療和管理水平的進(jìn)步，近些年來卒中的死亡率大大降低，現(xiàn)幸存卒中病人700萬，其中450萬患者不同程度喪失勞動力和生活不能自理，致殘率高達(dá)75%。腦卒中幸存者中絕大多數(shù)存在功能缺陷，往往需要他人的幫助才能完成日常生活活動，給患者參與正常的社會活動造成了極大的影響。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及生活水平的提高，卒中幸存者以及其家屬已不再滿足于穩(wěn)定病情和保障生命的基本要求，而是尋求患者能夠改善或恢復(fù)，以達(dá)到良好的社會參與能力。改善患者的功能恢復(fù)，這樣不僅能提高卒中后患者的生活質(zhì)量，還大大減輕了社會和家庭的負(fù)擔(dān)，還有利于預(yù)防卒中的再復(fù)發(fā)。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早期、持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，對避免患者將來出現(xiàn)異常的痙攣模式是相當(dāng)重要的。中風(fēng)的康復(fù)在國外主要有物理治療、職業(yè)治療和言語治療，都是患者在住院期間進(jìn)行，出院后難以堅持。而一些日常生活中流行的保健運(yùn)動在出院后的中風(fēng)患者是可以進(jìn)行持續(xù)鍛煉，在我國民間保健運(yùn)動較常用“六通拳”、“八卦拳”、“太極拳”等，其中太極拳最為普及。盡管理論上太極運(yùn)動對卒中患者的功能恢復(fù)有效，然而目前國內(nèi)、外對在缺血性腦卒中患者進(jìn)行太極運(yùn)動鍛煉對促進(jìn)其功能恢復(fù)、減少致殘率的可行性及有效性仍缺乏足夠證據(jù)。本課題擬通過前瞻性隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)對其可行性及有效性進(jìn)行初步探討及驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年4月—2012年4月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為缺血性卒中患者；首次發(fā)病或多次發(fā)病，但本次入院前改良Rankin評分（mRS＜2分）；患者同意進(jìn)入該臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)出血；出現(xiàn)中風(fēng)并發(fā)癥如深靜脈血栓形成、肺炎、嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及血液疾?。粐?yán)重失語（NIHSS中語言及構(gòu)音障礙評分＞2分）、認(rèn)知功能障礙（MMSE＜27分）。

1.2 研究方法 隨機(jī)將患者分成太極組（試驗(yàn)組）及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組（對照組），均簽署知情同意書。兩組在發(fā)病后由臨床醫(yī)生按缺血性腦卒中常規(guī)卒中二級預(yù)防治療，康復(fù)訓(xùn)練方面，則由物理治療師評估，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。試驗(yàn)組患者在發(fā)病后2d至2周進(jìn)行“太極十式”鍛煉；2周至3個月進(jìn)行“進(jìn)階篇”鍛煉。3個月后行“不再中風(fēng)二十四式”練習(xí)，每天2次，每次30min。對照組進(jìn)行卒中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。如果患者不能完成干預(yù)計劃，該病例不列入統(tǒng)計分析及對照組，作為脫失病例。

1.3 評價方法 入院時采集基線資料（性別、年齡、吸煙、既住高血壓、卒中及糖尿病史、mRS）；分別在干預(yù)前、發(fā)病后3個月、12個月進(jìn)行日常生活能力評定（ADL）、漢密爾頓焦慮量表（HADA）、漢密爾頓抑郁量表（HADD）、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）；以電話隨訪的方式隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。等級資料、計數(shù)資料用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α＝0.05。

2 結(jié) 果

共有112例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，106例完成隨訪，其中試驗(yàn)組51例（48%），對照組55例（52%），兩組患者性別、年齡、吸煙、既住卒中、高血壓病、糖尿病、mRS等基線資料以及各評估參數(shù)在干預(yù)前均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。4例因聯(lián)系方式改變而失訪，2例無法完成干預(yù)計劃而作為脫失病例。

兩組患者在ADL、HADA兩項(xiàng)評估組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對于NIHSS評估，雖然在3個月比較無統(tǒng)計學(xué)意義，在12個月試驗(yàn)組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。HADD，3個月、12個月的評估中均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表1 兩組患者基線資料對比（x±s）

表2 患者評估指標(biāo)比較（x±s） 分

3 討 論

太極拳起源于中國公元前（4～5）世紀(jì)，在17世紀(jì)初開始進(jìn)入快速發(fā)展時期，并在悠久的發(fā)展過程中分化出多種流派，其中多種簡化流派以其輕柔溫和、均勻連貫、自然流暢、圓滑協(xié)調(diào)、剛?cè)岵?jì)、快慢相間的特點(diǎn)而受到大眾的喜愛?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究表明，太極拳運(yùn)動符合現(xiàn)代康復(fù)原理［1］。太極拳是由練身、練意、練氣三者結(jié)合而成，是一種有意注意下的“周身一家”“勁走螺旋”的整體立體化運(yùn)動。螺旋或?qū)蔷€運(yùn)動可以增加對運(yùn)動神經(jīng)元的刺激，提高其興奮性；太極拳強(qiáng)調(diào)意念運(yùn)用的重要性，這與現(xiàn)代康復(fù)強(qiáng)調(diào)“有意注意”不謀而合；太極拳十分重視眼法的運(yùn)用，這有助于偏癱患者有意注意的形成以及視空間能力的提高；在康復(fù)訓(xùn)練時配合太極拳呼吸訓(xùn)練法很重要，呼吸應(yīng)深、長、勻、緩，并與動作協(xié)調(diào)配合；太極拳特別注重腰的訓(xùn)練，要求腰為主宰，以身帶臂。現(xiàn)代康復(fù)也十分強(qiáng)調(diào)腰和軀干的訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)“由近而遠(yuǎn)”的訓(xùn)練原則。太極拳的運(yùn)動方式是比較合理的康復(fù)運(yùn)動方式，對平衡與運(yùn)動控制、肌肉系統(tǒng)、攜氧能力儲備、視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、良好心理狀態(tài)等等均有不同程度的促進(jìn)作用，被作為2013年的健康推廣重點(diǎn)項(xiàng)目之一。

針對卒中患者而言，太極拳運(yùn)動的實(shí)效性在近年來引起了廣泛關(guān)注。2004年Hart等以社區(qū)為基礎(chǔ)對18例卒中后患者進(jìn)行為期12周的太極拳運(yùn)動訓(xùn)練。試驗(yàn)結(jié)果顯示，與進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對照組相比，太極拳組患者無論在平衡能力或者整體功能恢復(fù)上均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組［2］。太極拳運(yùn)動中膝關(guān)節(jié)常以微屈半蹲活動為主，與屈30°～40°的膝關(guān)節(jié)功能位吻合。這種左右膝持續(xù)輪換“半蹲”的動作姿勢意味著膝關(guān)節(jié)周圍肌肉得到鍛煉，從而增進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)的本體感覺［3］。McGibbon等［4］研究發(fā)現(xiàn)，練習(xí)太極拳是通過調(diào)節(jié)下肢的神經(jīng)肌肉運(yùn)動模式，達(dá)到改善步態(tài)、協(xié)調(diào)臀肌運(yùn)動來最大限度改善平衡功能。2012年Ding［5］文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，太極拳可能有利于卒中患者的平衡功能；提高生活質(zhì)量及改善精神狀態(tài)。與下肢的平衡功能同樣重要的是上肢的精細(xì)活動能力。Rabadi［6］回顧了2009年太極拳相關(guān)文獻(xiàn)后指出，太極拳有利于卒中患者上肢功能恢復(fù)，改善平衡功能及承重，是基于社區(qū)條件的卒中患者較好的功能康復(fù)手段。

本研究中試驗(yàn)組患者ADL比對照組患者明顯增高，而試驗(yàn)組NIHSS在3個月時尚未顯示出其優(yōu)勢，在12個月時則顯示出了明顯優(yōu)勢，提示堅持太極拳訓(xùn)練的時間越長，獲益越大。

太極拳除了有利于運(yùn)動功能的康復(fù)外，對于卒中后患者的心理狀態(tài)也有不同程度的正向作用［7］。早在2003年Tsai等［8］發(fā)現(xiàn)練習(xí)太極拳可以有效降低中等程度血壓、改善血脂及減少焦慮情緒，具有較好的經(jīng)濟(jì)效益。Wang等［9］通過單盲、隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)了太極拳對于老年腦血管病變患者是一種有效的非藥物干預(yù)手段，它不僅參與維持認(rèn)知功能及促進(jìn)康復(fù)，在改善睡眠質(zhì)量及抑郁癥狀方面的獲益超過了功能恢復(fù)。王林等［10］對69例腦梗死合并卒中后抑郁患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，證實(shí)了太極拳對腦梗死卒中后抑郁狀態(tài)患者抑郁評分較治療前均明顯改善，與藥物治療效果存在顯著差異，生活質(zhì)量有較好改善，療效確切，是一種行之有效的康復(fù)療法。本研究中，試驗(yàn)組與對照組相比，其HADD量表評分并未顯示出優(yōu)勢，需要更大樣本臨床試驗(yàn)研究的驗(yàn)證。

太極拳作為祖國醫(yī)學(xué)獨(dú)具的一種傳統(tǒng)精神－肉體鍛煉方式，它的實(shí)效性符合了現(xiàn)代康復(fù)理論及實(shí)踐的要求。本研究結(jié)果初步表明，對于缺血性腦卒中患者而言，太極運(yùn)動可作為以社區(qū)為基礎(chǔ)的一種行之有效的康復(fù)手段，有利于促進(jìn)平衡功能、肢體功能以及心理狀態(tài)的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，提高卒中后患者的社會參與能力，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益及良好的社會效益。由于客觀原因，本研究存在樣本量偏小、隨訪時間過短等缺陷，仍需進(jìn)行大樣本、長期隨訪的臨床研究。

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