冉世容

（重慶市墊江縣中醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 墊江408300）

不典型胎盤早剝是指尚處在剝離早期階段或其剝離程度輕微，常常由于臨床癥狀不典型，體征不明顯而導(dǎo)致漏診誤診的胎盤早剝。近年來，雖然治療不典型胎盤早剝的技術(shù)已取得重大進(jìn)展，但仍然缺乏診斷發(fā)病的準(zhǔn)確指標(biāo)，使確診存在一定的難度，依舊有一部分患者因?yàn)槁┰\誤診錯失治療良機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我們對2012年1月至2013年4月間收治的82例不典型胎盤早剝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本院2012年1月至2013年4月共住院分娩人數(shù)17642例，其中胎盤早剝193例（10.9%）。其中不典型胎盤早剝82例（42.49%）。82例中，年齡23～38歲，平均（36.46±6.7）歲；初產(chǎn)67例（81.70%），經(jīng)產(chǎn)13例（15.85%），第3次生產(chǎn)2例（2.43%）；孕齡22～41周，其中孕齡小于27周6例（24.00%），孕齡27～35周13例（15.85%），孕齡35～37周19例（23.17%），孕齡37周以上44例（53.66%）。

2 診斷方法

根據(jù)發(fā)病誘因以及臨床體征，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測以及B超檢查等輔助檢查。

3 結(jié) 果

發(fā)病誘因結(jié)果。82例中，伴隨妊娠高血壓疾病有42例，占51.22%，是胎盤早剝癥狀發(fā)生的主要誘因。其它誘因還有臍帶纏繞、胎膜早破、子宮畸形、羊水過多、有病例記載的外傷、性交、重體力勞動導(dǎo)致者等。各誘因例數(shù)及所占百分比見表1。

表1 導(dǎo)致胎盤早剝發(fā)病誘因分布情況 例（%）

臨床體征結(jié)果。一般不典型胎盤早剝初期癥狀多數(shù)不典型。研究中發(fā)現(xiàn)的臨床癥狀有無痛性活動性陰道出血、腹痛伴隨陰道出血、胎動異常、子宮高張等。其中子宮高張為相對常見的臨床體征，在本研究中共有33例患者出現(xiàn)子宮高張?bào)w征，占40.24%。子宮高張指伴隨有宮縮間歇期短或者無間歇、強(qiáng)直性子宮收縮、伴隨子宮局部壓痛等癥狀。各臨床體征例數(shù)及所占比重見表2。

表2 胎盤早剝臨床體征分布情況 例（%）

輔助檢查結(jié)果。82例中，有56例做B超檢查，其中輕度胎盤早剝34例，重度胎盤早剝16例，確診率為89.29%。有38例進(jìn)行胎心監(jiān)測儀監(jiān)測，32例出現(xiàn)胎心減弱甚至消失，基線顯示靜止，數(shù)次中至重度反復(fù)變化減慢、遲發(fā)減緩等現(xiàn)象，在采取改變體位、吸氧等措施后現(xiàn)象無明顯變化[1]。6例無明顯異?，F(xiàn)象，確證率為84.21%。兩種檢查手段共用的18例中，有14例輕度胎盤早剝，4例重度胎盤早剝，胎心監(jiān)測儀監(jiān)測圖形均顯示異常，確診率為100%。兩種手段對比情況見表3。

表3 B超檢查與胎心監(jiān)測儀監(jiān)測確診胎盤早剝比較 例（%）

胎盤檢查結(jié)果。82例中，胎盤剝離面積小于2/3有64例，占78.04%；胎盤剝離面積大于等于2/3者有18例，占21.95%。82例產(chǎn)后檢查中發(fā)現(xiàn)副胎盤早剝3例，占3.66%。

母嬰預(yù)后結(jié)果。82例中，42例順產(chǎn)，8例助產(chǎn)，32例剖宮產(chǎn)。其中有24例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，出血量700～2300mL。有4例新生兒由于缺血缺氧性腦病放棄治療而死亡，出現(xiàn)3例死胎，1例死產(chǎn)，4例子宮卒中，其中1例行子宮次全切除術(shù)。母嬰預(yù)后情況見表4。

表4 母嬰預(yù)后情況細(xì)表 例（%）

4 討 論

發(fā)病誘因分析。據(jù)報(bào)道，國外該病的發(fā)生率為1%～2%，治愈后的復(fù)發(fā)率為8.84%[2]。而國內(nèi)該病的發(fā)生率為0.46%～2.1%，且圍生兒死亡率較高[1]。本研究發(fā)病率為0.46%。關(guān)于誘因，普遍認(rèn)為伴隨妊娠高血壓疾病是該病的主要誘因。相關(guān)誘因除了臍帶纏繞、胎膜早破、子宮畸形、羊水過多等外，還有子癇前期、肺炎、子宮肌瘤、臍帶過短、慢性腎炎等誘因[3]。

臨床體征分析。不典型胎盤早剝孕婦臨床體征不典型。子宮高張是較為普遍的臨床體征，而在其它一些研究中，無痛性活動性陰道流血為首發(fā)臨床癥狀，也有一部分研究表明胎心異常及早產(chǎn)是常見臨床表現(xiàn)。但從相關(guān)研究來看，子宮高張、無痛性活動性陰道流血、腹痛伴隨陰道出血、胎心異常等是眾多臨床醫(yī)師普遍發(fā)現(xiàn)該病患者所具有的臨床體征。一旦孕婦出現(xiàn)上述這些癥狀應(yīng)引起患者，護(hù)理人員以及臨床醫(yī)師的高度重視，并通過檢查確定孕婦具體病情，減少誤診漏診。

檢查方法分析。輔助檢查結(jié)果分析，單一的檢查手段無法確定病情，且容易導(dǎo)致漏診及誤診。B超檢查結(jié)合胎心監(jiān)測儀檢測，更能顯著提高確診率。有報(bào)道二維超聲檢查和彩色多普勒超聲檢查也具有診斷不典型胎盤早剝的臨床價值。兩種檢查中，大部分患者會出現(xiàn)明顯胎盤二維聲像圖改變以及胎盤內(nèi)及胎盤基底部血流確實(shí)或者胎盤二維聲像圖無明顯改變但其胎盤內(nèi)或胎盤基底部血流缺失或者減少[4]。

護(hù)理治療方法。首先臨床醫(yī)師要特別關(guān)注孕婦是否有上述提及的誘因，包括但不僅限于伴隨妊娠高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、子宮畸形、臍帶纏繞、臍帶過短、子癇前期、子宮肌瘤等。其次應(yīng)特別注意住院孕婦的體征變化，雖然不典型胎盤早剝患者臨床體征不典型，但是當(dāng)孕婦出現(xiàn)子宮高張、陰道流血、胎心異動等臨床體征時，應(yīng)及時與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，看是否有需要通過B超檢查，胎心監(jiān)測儀監(jiān)測、二維超聲檢查以及多普勒超聲檢查中的一種或多種方法來確定孕婦的病情，旨在能在臨床早期確診病情，減少乃至避免誤診漏診。

5 小 結(jié)

不典型胎盤早剝由于其發(fā)病誘因眾多，臨床體征不明顯，對母嬰預(yù)后影響較大，因此，必須引起高度重視。盡可能詳細(xì)的了解孕婦的過往病史及住院時的各項(xiàng)生理指標(biāo)，密切關(guān)注體征變化，如出現(xiàn)胎心異動、陰道流血、子宮高張等，結(jié)合病史及生理指標(biāo)等進(jìn)行判斷。在不能確定孕婦病情時，可以借助B超檢查、胎心監(jiān)測儀檢測以及多普勒超聲檢查等輔助手段確定孕婦病情。應(yīng)盡可能在臨床早期確定孕婦病情，及時治療，改善母嬰預(yù)后。

[1] 江雪華.不典型胎盤早剝48例的臨床診斷[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（12）：1365-1366.

[2] OveleseY，AnanthCV.Placentalabruption[J].ObstetGyneeol，2006，108（4）：1005-1006.

[3] 周莉.31例不典型胎盤早剝臨床診斷及分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（1）：14-16.

[4] 盧丹，陳欣林，楊小紅，等.彩色多普勒早期診斷不典型胎盤早剝的臨床價值[A].中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)新進(jìn)展學(xué)術(shù)會議論文匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會，2004.