段立暉 陳響亮 熊云云 劉新峰

頸動(dòng)脈支架置入對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能影響的隨訪觀察

段立暉 陳響亮 熊云云 劉新峰

目的 探討頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的改善作用。 方法 前瞻性分析160例接受頸動(dòng)脈支架置入治療患者的臨床資料,對(duì)比治療前與治療后3月、6月簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、MoCA測(cè)試北京版(MoCA)、日常生活能力量表(ADL)、詞語(yǔ)流暢性、計(jì)算能力、數(shù)字廣度、數(shù)字符號(hào)替換等測(cè)試的結(jié)果。 結(jié)果 所有患者手術(shù)均成功,與治療前比較,治療后3月、6月的各指標(biāo)測(cè)試結(jié)果(MMSE、MoCA、ADL、詞語(yǔ)流暢性、計(jì)算能力、數(shù)字廣度、數(shù)字符號(hào)替換)均有所改善,且隨時(shí)間延長(zhǎng),改善作用越明顯,治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 頸動(dòng)脈支架置入治療可以改善頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能,且改善作用隨時(shí)間延長(zhǎng)而更加顯著。

頸動(dòng)脈狹窄; 認(rèn)知功能障礙; 支架; 血管內(nèi)治療

頸動(dòng)脈粥樣硬化引起的頸動(dòng)脈狹窄不僅是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而且與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)[1-2]。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)由于其不需全身麻醉、創(chuàng)傷小、療效確切,而被廣泛應(yīng)用于治療頸動(dòng)脈狹窄疾病[3],頸動(dòng)脈支架置入術(shù)可以改善狹窄血管的血流動(dòng)力學(xué),同時(shí)對(duì)認(rèn)知功能也有影響。本研究前瞻性入組中老年頸動(dòng)脈狹窄患者,觀察頸動(dòng)脈支架置入對(duì)其認(rèn)知功能的影響,并隨訪6月,分析臨床資料,觀察頸動(dòng)脈支架置入對(duì)患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性收集中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年11月至2014年6月經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷的中老年頸動(dòng)脈狹窄患者的資料。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例160例,其中男140例,女20例;年齡45～85歲,平均(66.06±8.16)歲;其中有高血壓病史124例,糖尿病病史60例,吸煙78例,飲酒59例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)頸動(dòng)脈狹窄≥50%,血管狹窄率測(cè)量參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(NASCET)[4],狹窄率=[1-(遠(yuǎn)端正常管徑-狹窄段最窄管徑)/近端正常血管管徑]×100%;(2)無(wú)明確卒中病史;(3)能夠獨(dú)立配合完成相關(guān)認(rèn)知功能測(cè)試;(4)簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢查:所有入組患者均經(jīng)全腦DSA診斷證實(shí)存在不同程度的單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄,選取狹窄程度嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行支架置入治療。

1.2.2 認(rèn)知功能測(cè)試:所有患者均在入院后3 d內(nèi)、術(shù)后3月及術(shù)后6月進(jìn)行認(rèn)知功能相關(guān)測(cè)試。測(cè)試內(nèi)容包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、MoCA測(cè)試北京版(MoCA)、日常生活能力量表(ADL),同時(shí)包括語(yǔ)言能力測(cè)試(詞語(yǔ)流暢性測(cè)試)、工作記憶測(cè)試(計(jì)算能力、數(shù)字廣度)、處理速度測(cè)試(數(shù)字符號(hào)替換)等。所有測(cè)試均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)心理測(cè)量室進(jìn)行,均采用統(tǒng)一的調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語(yǔ)(血管性認(rèn)知功能障礙60 min統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化量表)[5]。

1.2.3 治療方法: 所有患者術(shù)前3～5 d常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d,術(shù)前8 h禁食。局麻下進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺,在路徑圖幫助下,沿頸動(dòng)脈狹窄部通行到頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端,在透視鏡輔助下將支架放置于預(yù)期位置。術(shù)后進(jìn)行肝素化處理,并口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d連續(xù)6月。

2 結(jié)果

2.1 安全性分析 手術(shù)成功率為100%,術(shù)后無(wú)急性頸內(nèi)動(dòng)脈血栓、栓塞、高灌注綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,僅在操作過(guò)程中出現(xiàn)1例血壓升高、1例心率下降、1例血管痙攣,分別靜脈予以硝普納、阿托品、罌粟堿等對(duì)癥處理,癥狀均改善。支架置入后頸動(dòng)脈狹窄狀況明顯改善,殘余狹窄率<30%,整體循環(huán)流暢,治療好轉(zhuǎn)后出院。

2.2 支架置入前后MMSE、MoCA、ADL評(píng)分比較 治療后3月、6月,患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分升高,ADL評(píng)分降低,且支架置入后6月評(píng)分較治療后3月評(píng)分明顯改善(P<0.05),見(jiàn)表1。

時(shí)間MMSEMoCAADL治療前19.41±2.4722.26±3.4520.69±2.33治療后3月21.83±2.79*25.31±4.01*18.02±2.32*治療后6月25.05±3.51**△27.66±3.28**△15.92±3.11**△

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.05;與治療后3月比較,△P<0.05

2.3 支架置入前后語(yǔ)言能力、工作記憶、處理速度等評(píng)分比較 治療后3月、6月,患者語(yǔ)言能力、工作記憶能力、處理速度等均較支架置入前改善,且支架置入后6月評(píng)分較治療后3月評(píng)分明顯改善(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 支架置入前后語(yǔ)言能力、工作記憶、處理速度評(píng)分比較±s,分,n=160)

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.05;與治療后3月比較,△P<0.05

3 討論

3.1 頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能障礙 頸動(dòng)脈狹窄的治療不僅在缺血性腦血管病的治療與預(yù)防中占有重要的地位,而且對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙的改善起到了重要的作用。Mathiesen等[6]早在2004年就發(fā)現(xiàn),與無(wú)頸動(dòng)脈狹窄的患者相比,頸動(dòng)脈狹窄患者在多個(gè)神經(jīng)心理測(cè)試量表的評(píng)分中都表現(xiàn)更差,從而認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄在認(rèn)知功能障礙中起到重要的作用。目前認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的可能機(jī)制是:(1)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄影響顱內(nèi)血液供應(yīng),腦組織長(zhǎng)期處于低灌注、缺血狀態(tài),長(zhǎng)期慢性缺血可能導(dǎo)致腦萎縮,最終導(dǎo)致認(rèn)知功能減退[7];(2)頸動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能障礙[8];(3)頸動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變,從而使腦血管反應(yīng)性降低[9]。

隨著介入治療技術(shù)和材料的不斷更新以及神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,頸動(dòng)脈支架置入治療的不良反應(yīng)越來(lái)越少,廣泛地被用于頸動(dòng)脈狹窄的治療。

3.2 頸動(dòng)脈支架置入與認(rèn)知功能改變 頸動(dòng)脈支架置入對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響還存在爭(zhēng)議[10-12],但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)患者的認(rèn)知功能會(huì)產(chǎn)生有益的影響。有研究表明,解除頸動(dòng)脈狹窄對(duì)認(rèn)知功能障礙有顯著改善作用,且這種改善作用隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而更加顯著[13]。

本研究結(jié)果顯示,在頸動(dòng)脈支架置入3月后,MMSE、MoCA、ADL等評(píng)分均明顯改善,與支架治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明支架置入改善頸動(dòng)脈狹窄可以改善患者的認(rèn)知功能,同時(shí)可以改善患者的臨床癥狀。同時(shí)本研究顯示,在頸動(dòng)脈狹窄改善后,患者的詞語(yǔ)流暢性、計(jì)算能力、數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換能力、工作記憶、處理速度等均有所改善,這與之前的研究結(jié)果相一致[14],且隨著時(shí)間的延長(zhǎng),改善效果越明顯。頸動(dòng)脈狹窄對(duì)腦功能的損害是部分可逆的,推測(cè)原因,可能為在支架置入后頸動(dòng)脈狹窄得到改善,從而緩解了患者顱內(nèi)的低灌注水平,提高了腦組織灌注面積,增加大腦的氧供給,從而使細(xì)胞代謝得到改善[15],進(jìn)而使得對(duì)缺血、缺氧敏感的腦功能區(qū),如海馬、顳葉等部位的功能部分恢復(fù)[16]。同時(shí),支架的置入可能可以防止血管壁粥樣硬化斑塊的脫落,從而減少了由于粥樣硬化斑塊脫落而引起的卒中的發(fā)生概率[17]。

3.3 本研究不足之處 本研究存在的不足之處:(1)由于條件限制,隨訪時(shí)間不長(zhǎng),未能觀察到支架置入對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響。(2)有研究指出,由于微栓子事件,患者早期認(rèn)知功能改善并不明顯,甚至部分還有降低[18]。本研究由于條件所限,未能對(duì)患者支架置入后早期認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)試。以上不足均需要在今后的研究分析中進(jìn)一步完善、細(xì)化。雖然頸動(dòng)脈支架治療的研究已較為深入,但是頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能的障礙仍有許多需要研究的內(nèi)容,有待今后進(jìn)一步深入研究。

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Influence of carotid artery stenting on cognition of the patients with stenosis of the internal carotid artery

DUANLi-hui,XIONGYun-yun,LIUXin-feng.

DepartmentofNeurology,NanjingClinicalColledge,SecondMilitaryMedicalUniversity,Nanjing210002,China;CHENXiang-liang.MedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210093,China

Objective To observe and analyze the effects of carotid stent implantation on cognition function in the patients with stenosis of the internal carotid artery. Methods All 160 patients with carotid artery stensis underwent carotid stenting. The scales of mini-mental state examination (MMSE), activities of daily living (ADL), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), and vocabulary, digit span test were evaluated. Results The operation was successful in all patients. Three or six months after operation, the scores of MMSE, ADL and MoCA, and the vocabulary, digit span test were significantly improved(P<0.05). Conclusions Carotid artery stenting can effectively improve the cognition function of the patients with carotid artery stenosis.

carotid stenosis; cognitive disorders; stent; endovascular therapy

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專(zhuān)項(xiàng)(BL2013025)

210002江蘇省南京市，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)南京臨床醫(yī)學(xué)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科(段立暉，熊云云，劉新峰)；210093江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院(陳響亮)

劉新峰，Email：xfliu2@vip.163. com

R 543.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.008

2015-02-05)