趙麗艷 王 萍

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺對(duì)老年重癥急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

趙麗艷 王 萍1

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)聯(lián)合谷氨酰胺對(duì)老年重癥急性胰腺炎(SAP)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法 將該院收治的90例老年SAP患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各45例，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，觀察組給予早期EN聯(lián)合谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)干預(yù)支持，對(duì)照組給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。觀察并比較兩組患者入院時(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持7、14 d后的血淀粉酶、尿淀粉酶、急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHE-Ⅱ)評(píng)分、Ranson評(píng)分及血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)及體重變化情況；并比較兩組患者平均住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者治療7、14 d后，血淀粉酶、尿淀粉酶、APACHE-Ⅱ評(píng)分、Ranson評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降(P<0.05);觀察組患者治療7、14 d后上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組同期(P<0.05)；觀察組患者治療7、14 d后ALB、PA、TRF及體重均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組平均住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組，其并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)論 早期EN聯(lián)合谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)較TPN在治療老年SAP中能更有效地緩解機(jī)體高分解代謝，明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床重視。

重癥急性胰腺炎；谷氨酰胺；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

近年來，老年人重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，由于該人群免疫能力減退，不同程度的存在營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，在應(yīng)急狀態(tài)下，容易出現(xiàn)機(jī)體免疫功能受損，腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血液系統(tǒng)，導(dǎo)致腸源性感染，易誘發(fā)多臟器功能障礙綜合征(MODS)，進(jìn)一步加重病情并誘發(fā)多種并發(fā)癥。通過營(yíng)養(yǎng)支持治療可保護(hù)并改善SAP患者的腸黏膜屏障功能，加速組織修復(fù)，調(diào)控免疫機(jī)能，降低并發(fā)癥的發(fā)生〔1〕。有報(bào)道顯示，谷氨酰胺不僅能提供能量和氮源，也是人體應(yīng)急狀態(tài)下小腸黏膜細(xì)胞唯一能量來源和腸道修復(fù)的重要物質(zhì)，具有明顯提高機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能的作用〔2〕。本研究采用早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)聯(lián)合谷氨酰胺對(duì)我院收治的老年SAP患者進(jìn)行治療，對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年1月收治的老年SAP患者90例，符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組制定的SAP診治指南標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：符合胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性單器官或多器官功能障礙(>48 h)，改良Marshall評(píng)分≥2分；年齡60～73〔平均(66.50±5.10)歲〕；男54例，女36例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各45例，兩組患者性別、年齡、病程、病因分布、急性生理及慢性健康狀況(APACHE-Ⅱ)評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

病因：膽源性胰腺炎/暴飲暴食/酗酒/高脂血癥/高鈣血癥/其他

1.2 方法 所有患者均給予吸氧、禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、維持水電平衡、解痙、抑酸等基礎(chǔ)治療，同時(shí)給予抗生素、血管活性藥物組合靜脈滴入或泵入治療。觀察組患者生命體征平穩(wěn)后，2 d內(nèi)采用經(jīng)鼻空腸置管法經(jīng)地卡因氣霧劑口腔麻醉后，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，空腸頭置入Treitz韌帶以下20 cm空腸內(nèi)，植入當(dāng)天經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管給予糖鹽水500 ml，按照40～60 ml/h的標(biāo)準(zhǔn)緩慢滴入，之后按照2次/d，每次給予500 ml短肽型EN混懸液同時(shí)按照0.4 g·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)靜脈給予谷氨酰胺，持續(xù)14 d。對(duì)照組給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，按照每天所需能量20～25 kCal/kg的標(biāo)準(zhǔn)，將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素等采取中心靜脈和外周中心靜脈輸注患者體內(nèi)，其中糖∶胰島素按照4∶1標(biāo)準(zhǔn)給予外源性胰島素。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者入院時(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持治療7 d、14 d后的血淀粉酶、尿淀粉酶、APACHE-Ⅱ評(píng)分、Ranson評(píng)分；血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)及體重變化情況；同時(shí)記錄并比較兩組患者平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 患者疾病改善情況比較 兩組患者入院時(shí)血淀粉酶、尿淀粉酶、APACHE-Ⅱ評(píng)分、Ranson評(píng)分無顯著差別(P>0.05),治療7、14 d后，上述指標(biāo)均較入院時(shí)顯著下降(P<0.05);觀察組患者治療7、14 d后上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組同期水平(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疾病改善情況比較

與對(duì)照組同期比較:1)P<0.05；同組患者與入院時(shí)比較:2)P<0.05

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)變化情況 兩組患者入院時(shí)ALB、PA、TRF及體重比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療7 d后ALB、體重較入院時(shí)均有所下降，而PA與TRF上升(P<0.05)，治療14 d后上述指標(biāo)(除體重指標(biāo)外)較治療7 d時(shí)均有一定程度的上升(P<0.05)；觀察組患者治療7、14 d后ALB、PA、TRF及體重指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)變化情況比較±s，n=45)

同組患者與入院時(shí)比較：1)P<0.05；與治療7 d后比較：2)P<0.05；與對(duì)照組比較：3)P<0.05

2.3 兩組患者平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者平均住院(38.58±12.50) d，對(duì)照組(56.54±17.80)d，兩組比較差異顯著(t=-5.561,P<0.05)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率13.33%(6/45)，對(duì)照組33.33%(15/45),差異顯著(χ2=5.033，P<0.05)。

3 討 論

老年SAP屬急性胰腺炎中較嚴(yán)重的類型，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，發(fā)病早期容易出現(xiàn)糖、脂肪代謝紊亂以及丟失大量蛋白質(zhì)，由于老年人機(jī)體代謝、免疫功能減退，日常營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)較差，更容易導(dǎo)致消化吸收功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，加重免疫功能紊亂，容易出現(xiàn)腸源性感染。同時(shí)，由于存在過度的炎性反應(yīng)，容易產(chǎn)生細(xì)胞因子過度應(yīng)答，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸黏膜屏障受損，老年人更容易出現(xiàn)腸道衰竭，引發(fā)膿毒血癥以及多系統(tǒng)多器官功能衰竭，致死率較高〔4〕。由于SAP早期治療為了減少胰腺的分泌常常采取禁食措施，但其后果會(huì)進(jìn)一步加重老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響治療及預(yù)后，因此開展?fàn)I養(yǎng)支持治療成為治療措施中的重要一環(huán)〔5〕。

目前，EN與TPN是臨床上兩種有效提供營(yíng)養(yǎng)的方式，本研究提示兩種營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)患者病情控制發(fā)揮了有效作用。經(jīng)觀察組營(yíng)養(yǎng)方式治療SAP后其降低血淀粉酶、尿淀粉酶效果更好；同時(shí)早期EN聯(lián)合谷氨酰胺對(duì)于促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，有效降低疾病嚴(yán)重程度上發(fā)揮了積極作用。研究還說明早期EN聯(lián)合谷氨酰胺有效補(bǔ)充了患者營(yíng)養(yǎng)底物，并發(fā)揮了維持腸屏障功能的完整并防止腸道細(xì)菌的移位和感染的作用，進(jìn)一步證實(shí)SAP患者采取用早期EN聯(lián)合谷氨酰胺干預(yù)支持治療優(yōu)于TPN營(yíng)養(yǎng)支持〔6〕。究其原因主要在于早期積極實(shí)施EN能有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，刺激胃腸激素釋放，加速門靜脈系統(tǒng)血流，改善腸黏膜屏障功能，防止內(nèi)毒素和細(xì)菌易位〔7〕，同時(shí)，谷氨酰胺作為腸黏膜上皮細(xì)胞快速更新的主要能量供體和核苷酸前體，能有效刺激回腸及結(jié)腸黏膜增殖并促進(jìn)黏蛋白生物合成，促進(jìn)胃腸道保護(hù)膜形成〔8〕。另外，已有研究發(fā)現(xiàn)TPN營(yíng)養(yǎng)方式容易導(dǎo)致急性胰腺炎患者黏膜上皮和相關(guān)結(jié)巴組織萎縮，并伴隨著腸道屏障功能的衰退和炎癥介質(zhì)的釋放〔9〕。

綜上，早期EN聯(lián)合谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)治療老年SAP能有效緩解機(jī)體高分解代謝，明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床重視。

1 陳 亮,陳冬雪,張佳林,等.老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2014;34(16):4509-10.

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5 吳興茂,吉?jiǎng)P強(qiáng),汪海源,等.全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎的胰腺壞死性感染的預(yù)防作用的研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013;23(4):101-4.

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〔2014-09-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

王 萍(1968-)，女，碩士，編審，主要從事臨床醫(yī)學(xué)方面的研究。

趙麗艷(1962-)，女，主管護(hù)師，主要從事臨床重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理方面的研究。

R576

A

1005-9202(2015)12-3361-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.081

1 遼寧醫(yī)學(xué)院