張 恒， 瞿彩興， 蔣鵬程， 桂 林， 祁衛(wèi)東， 范 鈺

論 著

腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)150例療效評(píng)價(jià)

張 恒， 瞿彩興， 蔣鵬程， 桂 林， 祁衛(wèi)東， 范 鈺

目的 探討腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)的可行性及療效。方法 回顧分析150例(2010年5月至2014年8月)腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)(LAG組)以及同期150例傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌手術(shù)(OG組)的臨床資料。比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間、鼻飼流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)有明顯差別(均P<0.05)；淋巴結(jié)清掃數(shù)目、轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)中出血量、消化道重建方式、腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤與上下切緣距離及腫瘤最大徑則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)具有安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在淋巴結(jié)清掃方面能達(dá)到開(kāi)腹胃癌手術(shù)相同的效果。

腹腔鏡； 胃癌； 腹腔鏡輔助下根治術(shù)

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已成為Ⅰa期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[1]。1997年Goh等[2]首次行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，其后手術(shù)病例報(bào)道逐年增多，其安全性、可行性得到證實(shí)[3-4]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的深入以及器械的創(chuàng)新、操作技術(shù)

的積累，我國(guó)大型三甲醫(yī)院已逐步開(kāi)展腹腔鏡輔助下根治術(shù)(laparoscopic radical gastrectomy, LAG)，我院于2010年5月至2014年8月共行胃癌D2根治術(shù)518例，挑選出LAG 150例，與同期行傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌手術(shù)的150例進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2010年5月至2014年8月，我科對(duì)518例胃癌患者施行了胃癌D2根治術(shù)，其中150例行腹腔鏡輔助下根治術(shù)(LAG組)，另挑選同一時(shí)期行傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌手術(shù)150例患者(OG組)。所有患者在術(shù)前經(jīng)胃鏡+病理確診為胃癌，全腹部增強(qiáng)CT行術(shù)前評(píng)估，腫瘤分期(2011版NCCN)為T(mén)1b～T3，經(jīng)多學(xué)科討論、綜合評(píng)估，兩組凡是超過(guò)T2期的胃癌均先行新輔助化療2～3個(gè)療程，使腫瘤降為T(mén)1期。初步排除肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移、周?chē)K器侵犯、心肺、肝腎等重要臟器無(wú)法耐受手術(shù)的疾病，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染及支持治療。兩組患者臨床資料見(jiàn)表1，兩組臨床資料無(wú)顯著差異(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方式

所有患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，均采用氣管插管全麻。LAG組患者全麻后行平臥“人”字位，常規(guī)消毒鋪巾，主刀站患者左側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間，第一助手站右側(cè)。兩把巾鉗上提臍周皮膚，在臍下緣做12 mm的皮膚切口，一次性12 mm Trocar穿刺進(jìn)腹，并建立10～14 mmHg CO2氣腹，插入30°腹腔鏡，在腹腔鏡導(dǎo)引下依次于左右側(cè)臍上2 cm與鎖骨中線交點(diǎn)，肋緣下與腋前線交點(diǎn)分別置入5 mm Trocar各一只和12 mm Trocar各一只。左側(cè)12 mm Trocar孔為主操作孔。

1.2.1 根治性全胃切除術(shù) 將大網(wǎng)膜牽向頭側(cè)，用超聲刀在結(jié)腸中部向左側(cè)分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，在胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部上Hem-O-lok鉗夾后切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃No4sb；左側(cè)抬高，分離脾胃韌帶，靠近脾門(mén)，Hem-O-lok鉗夾胃短動(dòng)脈近端，鈦夾鉗夾其遠(yuǎn)端，中間切斷，清掃No4sa;轉(zhuǎn)平臥位，游離大網(wǎng)膜至結(jié)腸肝曲，切除橫結(jié)腸系膜前葉，沿胰腺上緣解剖脾動(dòng)脈，離斷胃后血管，清掃No11、10。于胰腺頭部上緣根部用Hem-O-lok鉗夾后切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃No4d、6，切除十二指腸前壁附帶淋巴結(jié)與結(jié)締組織。切開(kāi)肝十二指腸韌帶表面腹膜，清掃No12a;離斷胃右動(dòng)靜脈，清掃No5;緊貼肝臟分離肝胃韌帶，清掃No1、3；將胃向上翻起，切除胰腺前被膜，沿肝總動(dòng)脈解剖至腹腔干以及胃左動(dòng)脈，離斷胃左動(dòng)靜脈，清掃No8a、9、7。在賁門(mén)左清掃No2及周?chē)M織，將胃向下壓，切斷迷走神經(jīng)主干，清除膈肌腳表面組織。游離食管至賁門(mén)上5 cm，取上腹正中切口5～10 cm，60 mm閉合器切斷封閉十二指腸球部。殘端給予荷包縫合。距賁門(mén)上緣3 cm處予以荷包鉗鉗夾，荷包縫合后切斷，移除胃標(biāo)本。置入24 mm吻合器底針座，結(jié)扎荷包線。于距屈氏韌帶15 cm處切開(kāi)空腸系膜，結(jié)扎血管弓，于遠(yuǎn)端空腸置入24 mm吻合器于橫結(jié)腸前位行食管空腸端側(cè)吻合。吻合口平整通暢，無(wú)張力，血供好?？漳c殘端予以60 mm閉合器閉合。距第一吻合口50 cm處打開(kāi)對(duì)系膜緣腸管，荷包縫合后置入24 mm吻合器底針座，結(jié)扎荷包線，于近端空腸置入24 mm吻合器行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合。吻合口平整通暢，無(wú)張力，血供好。殘端予以60 mm閉合器閉合，間斷縫合關(guān)閉空腸系膜間隙，經(jīng)鼻放置空腸營(yíng)養(yǎng)管于第二吻合口遠(yuǎn)端10 cm處，關(guān)腹并重建CO2氣腹。3 000 ml生理鹽水+5-Fu沖洗腹腔，仔細(xì)止血，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，放置文氏孔引流。

1.2.2 根治性近端胃大部切除術(shù) 用超聲刀從結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜，在胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部上Hem-O-lok鉗夾后切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃No4sb；患者左側(cè)抬高，顯露胃脾韌帶，靠近脾門(mén)，Hem-O-lok鉗夾胃短動(dòng)脈近端，鈦夾鉗夾其遠(yuǎn)端，中間切斷，清掃No4sa；繼續(xù)向上游離至賁門(mén)上方左側(cè)，裸化食管腹段左側(cè)，清掃No2；游離胃結(jié)腸韌帶至肝曲，后轉(zhuǎn)向十二指腸球部下方，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，用超聲刀沿胃血管弓將其打開(kāi)并裸化，清掃No4d，至欲切胃大彎處，上Hem-O-lok后超聲刀游離并裸化胃大彎。將大網(wǎng)膜向上卷置肝臟下方，助手抓持胃胰皺襞，將胃向上翻，打開(kāi)并切除胰腺前被膜，緊貼胰腺上緣分離，打開(kāi)脾動(dòng)脈外鞘，顯露脾動(dòng)脈，清掃No11、10，在胃后動(dòng)脈根部上Hem-O-lok后切斷。沿脾動(dòng)脈向右顯露肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腹腔干，于胃左動(dòng)脈根部上Hem-O-lok后切斷，清掃No8a、9、7，由胃后方向上至食管裂孔，清除賁門(mén)及食管后方疏松組織，用靶鉗將肝臟托起，用超聲刀于左肝下緊貼肝臟向近端打開(kāi)肝胃韌帶至食管裂孔右側(cè)，并切斷迷走神經(jīng)，清掃No1、3。取上腹正中切口5～10 cm，距賁門(mén)上緣3 cm處于以荷包鉗鉗夾，荷包縫合后切斷，置入24 mm吻合器底針座，用90 mm閉合器于超過(guò)腫瘤下緣5 cm處閉合切斷胃體，移除標(biāo)本。于遠(yuǎn)胃前壁做2.4 cm的切口，碘伏消毒，置入24 mm吻合器行胃-食管吻合，可吸收線縫合殘胃前壁，吻合口處再次可吸收線漿肌層加強(qiáng)。關(guān)腹并重建CO2氣腹。3 000 ml生理鹽水+5-Fu沖洗腹腔，仔細(xì)止血，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，放置文氏孔引流。

1.2.3 根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù) 將大網(wǎng)膜向頭端牽引，用超聲刀從結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜，在胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部上Hem-O-lok鉗夾后切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃No4sb;裸化胃大彎至欲切平面，向右游離大網(wǎng)膜至肝曲，清掃No4d;在橫結(jié)腸系膜前葉后方分離，切除橫結(jié)腸系膜前葉，向右分離并顯露十二指腸，緊貼胰腺表面，分別裸化胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，于根部上Hem-O-lok后超聲刀切斷，清掃No6。打開(kāi)肝十二指腸韌帶，裸化肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈，于胃右動(dòng)脈根部上Hem-O-lok，清掃No5；右側(cè)抬高，適當(dāng)牽引肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈，顯露膽總管及門(mén)靜脈，清掃No8a、12a。緊貼肝臟分離肝胃韌帶，向上裸化食管腹段及胃小彎側(cè)，距腫瘤上方3 cm處清掃No1、3。取上腹正中切口5～10 cm，距幽門(mén)2 cm上荷包鉗，荷包縫合后切斷十二指腸，置入24 mm吻合器底針座，結(jié)扎荷包線，然后于欲切平面90 mm處上閉合器切除腫瘤，可吸收線間斷漿肌層加強(qiáng)，在胃前壁切開(kāi)24 mm，碘伏消毒，置入24 mm吻合器行胃后壁十二指腸吻合，縫合胃前壁切口，可吸收線吻合口漿肌層加強(qiáng)。關(guān)腹并重建CO2氣腹。3 000ml生理鹽水，沖洗腹腔，仔細(xì)止血，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，放置文氏孔引流。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況見(jiàn)表2，由表2可知，LAG組切口長(zhǎng)度明顯小于OG組；手術(shù)時(shí)間LAG組明顯長(zhǎng)于OG組；肛門(mén)排氣時(shí)間、鼻飼流質(zhì)時(shí)間及經(jīng)口飲食時(shí)間LAG組均明顯短于OG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而兩組在術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤與上、下切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及轉(zhuǎn)移數(shù)目、腫瘤最大徑均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表3。由表3可知，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(例，%)

3 討論

3.1 腹腔鏡輔助下胃癌根治的可行性及安全性

近年來(lái)腹腔鏡胃癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)外逐漸成為胃腸外科的熱點(diǎn)，盡管目前國(guó)內(nèi)尚未嚴(yán)格實(shí)行相關(guān)的技術(shù)準(zhǔn)備制度，亦沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的臨床手術(shù)路徑，但國(guó)內(nèi)的多個(gè)中心、大樣本的統(tǒng)計(jì)報(bào)道均提示腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用有明顯優(yōu)勢(shì)[5]，其手術(shù)時(shí)間、清掃范圍、出血量、近期療效等方面已與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)異，腹壁切口只需5～7 cm，能取出標(biāo)本即可[6]。本研究亦證實(shí)腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、相對(duì)美觀、胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后痛苦少，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)，患者下床活動(dòng)時(shí)間提前，減少了下肢靜脈血栓的形成。同時(shí)促進(jìn)了腸功能的快速恢復(fù)，能更早一些進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)胃腸的生理及功能，減少腸道的細(xì)菌移位，使胃腸屏障得到有效的保護(hù)，減少水電解質(zhì)失衡，同時(shí)能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，有利于患者康復(fù)。Migob等[7]的研究表明，腹腔鏡輔助下根治術(shù)后保留了輔助性T細(xì)胞的免疫功能，明顯減輕炎癥反應(yīng)，避免了對(duì)免疫系統(tǒng)的過(guò)度削弱，從而能更有效地抑制微轉(zhuǎn)移灶的增殖，減緩和推遲腫瘤的復(fù)發(fā)。

3.2 縮短手術(shù)時(shí)間并減少并發(fā)癥的手術(shù)技巧

腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，需要較大的學(xué)習(xí)曲線。如何盡快地掌握腹腔鏡胃癌根治技術(shù)，在保證規(guī)?；蔚那疤嵯拢踩?、快速地完成手術(shù)，是每一位開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)師必須面對(duì)的問(wèn)題。眾所周知，腹腔鏡手術(shù)有其特有的優(yōu)勢(shì)，比如放大的視野，可以進(jìn)行多角度的觀察，但同時(shí)也改變了傳統(tǒng)手術(shù)直視下的組織及血管的解剖感，對(duì)視覺(jué)、腔鏡器械及相關(guān)器械手感高度依賴，其學(xué)習(xí)早期必有一個(gè)摸索、熟練、定型的過(guò)程。我們認(rèn)為，熟練掌握腹腔鏡輔助下根治術(shù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，必須注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)者必須具有嫻熟的開(kāi)腹胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的腔鏡基本功，熟悉相關(guān)器械如超聲刀、電凝鉤和各種協(xié)助暴露和吻合器械的使用方法；(2)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證；(3)手術(shù)團(tuán)隊(duì)具有良好的協(xié)作精神，經(jīng)過(guò)多次的磨合，力爭(zhēng)做到手術(shù)步驟的程序化，配合方式的模式化。整個(gè)團(tuán)隊(duì)在充分理解手術(shù)的基礎(chǔ)上，默契配合，熟能生巧，從而能縮短手術(shù)時(shí)間，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)歷了十余年的發(fā)展，得到了越來(lái)越多的學(xué)者的認(rèn)可。進(jìn)展期胃癌兩種術(shù)式長(zhǎng)期療效相似，且腹腔鏡胃癌手術(shù)淋巴結(jié)的清掃更符合腫瘤根治原則。我們的研究亦表明，腹腔鏡胃癌手術(shù)雖然操作復(fù)雜，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率并不高于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，該術(shù)式是安全的、可行的。

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Effiect of laparoscopic D2radical gastrectomy in gastric cancer: experiences of 150 patients

ZHANGHeng,QUCaixing,JIANGPengcheng,GUILin,QIWeidong,FANYu.

(theAffiliatedPeople’sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212002,China)

ZHANGHeng,E-mail:18952819981@163.com

Objective To explore the feasibility and efficacy of laparoscopic D2radical gastrectomy in patients with gastric cancer. Methods The clinical data of 150 cases in laparoscopic D2radical gastrectomy(LAG group) and 150 cases in traditional open operation for gastric cancer(OG group) were retrospectively analyzed. The patients’ operation, number of retrieved lymph and complications of the two groups were compared.Results The operative time, length of incision, anal exhaust time, drip-feed time, postoperative hospital stay in the two groups had significant differences (P<0.05). The dissected lymph node number, transfer number of lymph node, intraoperative bleeding volume, reconstruction of the digestive tract, tumor invasion, tumor from the upper and lower margins and maximal tumor diameter had no statistical difference (P>0.05).Conclusions Laparoscopic D2radical gastrectomy is a safe and feasible procedure with quick recovery, and it is comparable with open operation in lymph node dissection.

laparoscope; gastric cancer; laparoscopic radical gastrectomy

212002 江蘇 鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 普外科

張 恒，男，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤的外科診治，E-mail:18952819981@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.008

1674-4136(2015)02-0096-04

2014-09-18][本文編輯：劉 嘉]