張中德， 李 輝， 智 會(huì)

論 著

兩種術(shù)前放療方案在直腸癌綜合治療中的應(yīng)用分析

張中德， 李 輝， 智 會(huì)

目的 探討術(shù)前大分割短程放療與常規(guī)分割長(zhǎng)程放療對(duì)直腸癌根治術(shù)患者的臨床療效和不良反應(yīng)。方法 將2010年9月至2013年9月收治的cT2-3N0-2M0直腸癌患者隨機(jī)分成短程組和長(zhǎng)程組。短程組給予大分割短程放療，7～8周后行直腸癌根治術(shù)；長(zhǎng)程組給予常規(guī)分割長(zhǎng)程放療，4～6周后行直腸癌根治術(shù)。比較兩組患者完全病理學(xué)應(yīng)答率、圍手術(shù)期不良反應(yīng)。結(jié)果 短程組和長(zhǎng)程組術(shù)后完全病理學(xué)應(yīng)答率為15.1%與15.6%，P>0.05。兩組患者切口感染、腹腔內(nèi)感染、出血、吻合口瘺、切口不愈合發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率和死亡率相近。結(jié)論 兩組患者具有相似的完全病理學(xué)應(yīng)答率、圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率和死亡率。

直腸癌； 新輔助放療； 短程放療； 長(zhǎng)程放療； 直腸癌根治術(shù)

外科手術(shù)切除是直腸癌最主要的治療方法，早期的腫瘤可以通過(guò)單純手術(shù)治愈，但是大多數(shù)直腸癌患者就診時(shí)已屬局部中晚期，單純外科切除后有較高的局部復(fù)發(fā)率。因此，放療或放化療與根治性手術(shù)聯(lián)合是目前直腸癌綜合治療的主要方法。

直腸癌術(shù)前放療主要有兩種方式：大分割短程放療(5 Gy×5次，1周后手術(shù))和常規(guī)分割長(zhǎng)程放療(45～50.4 Gy/25～28次，4～6周后手術(shù))。在歐洲常采用短程高劑量，而美國(guó)則更傾向于常規(guī)分割。兩個(gè)隨機(jī)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示兩種方案具有相似的局部復(fù)發(fā)率、存活率和毒性[1-2]。但是大分割短程放療后立即手術(shù)其完全病理學(xué)應(yīng)答率較低，例如一個(gè)隨機(jī)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示兩種方案的完全病理學(xué)應(yīng)答率分別為0.7%和16%[1]，造成這種差異的原因可能與放療至手術(shù)的時(shí)間間隔有關(guān)。有研究顯示大分割短程放療至手術(shù)的時(shí)間間隔越長(zhǎng)腫瘤反應(yīng)越好[3]。大分割短程放療后推遲手術(shù)時(shí)間是否可行，能否產(chǎn)生相似的病理完全緩解率。為此筆者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)比研究，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步有效治療直腸癌提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2013年9月對(duì)我科收治的直腸癌患者均行病理活檢確診，依據(jù)直腸指診、直腸內(nèi)超聲、胸片、腹盆腔MRI檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期，選擇cT2-3N0-2M0病例隨機(jī)分成放療短程組和長(zhǎng)程組。所有入選者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)周口市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前放療 體位采用俯臥位，墊腹板，使用負(fù)壓帶固定患者體位。CT掃描盆腔定位，將掃描圖像傳至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，在CT重建圖像上劃出臨床靶區(qū)、腫瘤靶區(qū)和計(jì)劃靶區(qū)。使用劑量體積直方圖優(yōu)化治療方案，約95%等劑量曲線(xiàn)包圍計(jì)劃靶區(qū)。短程組進(jìn)行短程大分割，每次5 Gy，共5次，放療后7～8周手術(shù)。長(zhǎng)程組進(jìn)行常規(guī)分割每次2 Gy，共25次，放療后4～6周手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 兩組均行根治性切除術(shù)，手術(shù)按全直腸系膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。直視下在骶前盆筋膜臟層和壁層之間進(jìn)行銳性分離，保持直腸系膜完好無(wú)損，直腸系膜的切除超出腫瘤部位5 cm。由外科醫(yī)師根據(jù)腫瘤部位、大小等具體情況采用前切術(shù)或腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，如采用前切術(shù)式，遠(yuǎn)切端采用雙吻合器法并保證2 cm以上的切緣，如為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)式，均行保護(hù)性回腸造口。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 共有117例入組，其中短程組53例，長(zhǎng)程組 64例。兩組患者基本資料、腫瘤大小、病理類(lèi)型、腫瘤下緣至肛緣的距離、手術(shù)方式等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者放療前和手術(shù)后分期 放療前臨床分期見(jiàn)表2，完成放療后手術(shù)分期顯示短程組有8例完成了完全或幾乎完全病理學(xué)應(yīng)答 (15.1%)，長(zhǎng)程組有10例完成了這樣的應(yīng)答 (15.6%)，兩組差異不顯著 (P>0.05)。短程組手術(shù)時(shí)有51例 (96.2%)腫瘤大小較放療前有所縮小，其中有26例 (49.1%)較放療前縮小50%以上，與長(zhǎng)程組相近，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者放療前和手術(shù)后分期比較

2.3 兩組患者術(shù)后30天內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥的比較 兩組患者在放射治療期間有部分病例出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉、便秘、陰道出血和后下背痛，經(jīng)對(duì)癥處理均未中斷治療。我們重點(diǎn)評(píng)估了切口感染、腹腔內(nèi)感染、出血、吻合口瘺、切口不愈合等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，兩組間未見(jiàn)明顯差異 (P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后30天內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率及死亡率比較 目前所有患者已完成1年的隨訪，兩組患者1年后復(fù)發(fā)率及死亡率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率及死亡率

3 討論

術(shù)前大分割短程放療最主要的優(yōu)點(diǎn)就是執(zhí)行方便，以往常在放療后立即手術(shù)，其完全病理學(xué)應(yīng)答率不及常規(guī)分割。Bujko和Marijnen等的研究顯示，短程放療后立即手術(shù)完全病理學(xué)應(yīng)答率僅為0.7%[1,4]，并且不良反應(yīng)也會(huì)增加[5]。本研究將短程放療后手術(shù)時(shí)間推遲7～8周，并與常規(guī)分割放療后4～6周手術(shù)者比較，結(jié)果顯示將手術(shù)時(shí)間推遲，可明顯提高完全病理學(xué)應(yīng)答率，達(dá)15.1%，與常規(guī)放療組的完全病理學(xué)應(yīng)答率15.6%相比，差異不顯著。另外，短程組手術(shù)時(shí)有51例 (96.2%)腫瘤大小較放療前有所縮小，其中有26例 (49.1%)較放療前縮小50%以上，這說(shuō)明腫瘤對(duì)大分割短程放療反應(yīng)是良好的。最為關(guān)鍵的是短程組圍手術(shù)期并發(fā)癥與以往報(bào)道相比得到了明顯下降[6]，與長(zhǎng)程組相近。我們的結(jié)果表明大分割短程放療后7～8周手術(shù)具有良好的耐受性，100%能夠進(jìn)行R0切除，能夠取得與常規(guī)放療后手術(shù)相近的臨床療效，并且沒(méi)有手術(shù)并發(fā)癥的增多。

能否在臨床上發(fā)揮大分割短程放療方便易執(zhí)行的優(yōu)點(diǎn)，使之廣泛開(kāi)展，鑒于本研究樣本量較小，還有待于進(jìn)一步積累臨床病例。完全病理學(xué)應(yīng)答率的提高能否帶來(lái)總生存率的提高、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間的延長(zhǎng)，我們會(huì)繼續(xù)隨訪。

[1] Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer[J]. Br J Surg, 2006, 93 (10): 1215-1223.

[2] Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with t3 rectal cancer: trans-tasman radiation oncology group trial 01.04[J]. J Clin Oncol, 2012, 30 (31): 3827-3833.

[3] P?hlman L. Optimal timing of surgery after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J]. Nat Clin Pract Oncol, 2009, 6 (3): 128-129.

[4] Marijnen CA, Nagtegaal ID, Klein Kranenbarg E, et al. No downstaging after short-term preoperative radiotherapy in rectal cancer patients[J]. J Clin Oncol, 2001, 19 (7): 1976-1784.

[5] Minsky BD. Adjuvant therapy for rectal cancer--a good first step[J]. N Engl J Med, 1997, 336 (14): 1016-1017.

[6] Pettersson D, Cedermark B, Holm T, et al. Interim analysis of the Stockholm III trial of preoperative radiotherapy regimens for rectal cancer[J]. Br J Surg, 2010, 97 (4): 580-587.

Analysis of two preoperative radiotherapy regimens in multimodality therapy of rectal carcinoma

ZHANGZhongde,LIHui,ZHIHui.

(DepartmentofRectumAnusSurgical,ZhoukouCityCentralHospital,Zhoukou466000,China)

ZHANGZhongde,E-mail：zhangzhongde61@163.com

Objective To investigate the clinical effect and adverse reaction of preoperative short-course and long-course radiotherapy in radical operation of rectal carcinoma.Methods Some patients staged as cT2-3N0-2M0were randomly arranged into two group,short-course group

radiotherapy and surgery after 7～8 weeks,long-course group received radiotherapy and surgery after 4～6 weeks. Results The rate complete pathological of response was 15.1% for patients who received short-course radiotherapy and 15.6% for patients who had long-course radiotherapy. There were no significant differences between two groups and there were similar wound infection, intra-abdominal infection, haemorrhage, anastomotic leak, wound dehiscence, mortality and recurrence rate 1 year after surgery in two groups. Conclusions The rate complete pathological of response, adverse reaction, mortality and recurrence 1 year after surgery in two groups were similar.

rectal carcinoma; neoadjuvant radiotherapy; short-course radiotherapy; long-course radiotherapy; colorectal cancer radical correction

466000 河南 周口，周口市中心醫(yī)院 直腸肛門(mén)外科

第一及通訊作者：張中德，男，副主任醫(yī)師，直腸肛門(mén)外科副主任，專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：直腸癌綜合治療，E-mail：zhangzhongde61@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.007

1674-4136(2015)02-0093-03

2014-09-09][本文編輯：李筱蕾]