蓋桂珍

【摘要】現(xiàn)階段，剖宮產術的幾率不斷上升，主要目的是為了母親及胎兒更安全。本文對剖宮產術中的意外及其處理進行分析。

【關鍵詞】剖宮產術；意外；處理

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0219-01

一、手術方式

1.子宮下段剖宮產術：在妊娠期或臨產后，于子宮下段切開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露子宮下段，在子宮下段、前壁正中做橫小切口，鈍性撕開約10-12cm，取出胎兒、胎盤。此術式切口愈合好，與盆腔粘連的幾率小，再次妊娠發(fā)生子宮破裂的機會少，被臨床廣泛采用。

2.子宮體剖宮產術在子宮體正中做縱行切開，手術方法較易掌握，可用于妊娠期的任何時間。但術中出血多，術后易與周圍臟器粘連，再次妊娠、分娩時發(fā)生子宮破裂的可能性較大。此手術僅用于急于娩出胎兒或不能在子宮下段進行手術者。

二、麻醉方式

以持續(xù)硬膜外麻醉為主，特殊情況用全麻也可局麻和半麻。剖宮產術中意外及處理。

（一）仰臥位低血壓綜合征

妊娠晚期如長時間取仰臥位或刮宮產仰臥于手術臺時，偶可發(fā)生頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏增快、血壓下降等癥狀，稱之為仰臥位低血壓綜合征。

1.原因

此征系由于仰臥位時，增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈甚至腹主動脈，引起回心血量減少導致有效血容量不足，心排出量下降所造成。此征常發(fā)生于剖宮產術中，尤其于硬膜外麻醉后更為多見，這是由于腰及低位胸交感神經(jīng)被阻斷，血管擴張所致。也有人認為系子宮壓迫橫隔，引起迷走神經(jīng)興奮，致下肢血管擴張所造成。輕者可致產婦嚴重休克，危及母兒安全；重者則可致母兒死亡。需與麻醉、手術操作及單純失血之影響相區(qū)別。

2.處理

（1）左側臥位。如術前產婦常有此征，或高危妊娠產婦剖宮產，有硬膜外麻醉穿刺時，可取左側臥位、選腰椎2—3間隙進針，防止麻醉平面過高。手術開始應使產婦向左側傾斜10°一15°。如在仰臥位施術過程中出現(xiàn)上述癥狀，應立即改為左側斜臥位30°，加壓吸氧，如快速輸液，多能因減輕妊娠子宮對盆腔靜脈的壓迫，增加回心血量，從而迅速恢復。

（2）上肢靜脈輸液。因上肢靜脈輸液不受下腔靜脈壓迫的影響，液體可直接經(jīng)上腔靜脈回心，增加回心血量及心排出量。但是，必須強調，若經(jīng)上述處理低血壓仍不能得到糾正時，應考慮造成血壓下降的其他原因，并及時處理。

（二）頭盆不稱

1.原因

（1）刮宮產時，胎頭取出困難常常是因為頭盆不稱，特別是中骨盆狹窄的產程延長，胎頭高度變形后下降，嵌頓于盆腔內。如產程觀察不細，未及時決定手術，無效宮縮使胎頭嵌頓很深，手術時取頭是很困難的。特別是子宮下段刮宮產術，手術者甚至難于從骨盆及胎頭之間插手取頭。有時產瘤很低，而胎頭尚未過中骨盆坐骨棘平面。如果接產者經(jīng)驗不足，盲目從陰道施行胎頭吸引術或產鉗術，胎頭仍不能娩出再施行副宮產術，取出胎頭將會更加困難。

（2）胎頭高浮，當術者伸手入宮腔取頭時，胎頭滑動向上，不易娩出。

（3）手術時若麻醉不能使宮口松弛，取頭時將常引起產婦用力屏氣、與胎頭上托的力量

對抗，釀成取頭困難。切口位置選擇、切口大小等也有一定關系。

2.處理

（1）入院時胎頭已嵌頓較深的產婦，此時多采用持續(xù)硬膜外麻醉，在取得較好松弛效果下行剖宮產。下段切口向上做弧形延伸，以圓韌帶為標志，切口至少長12cm，待子宮松弛時伸手入宮腔取胎足，行臀牽引術娩出腦頭。

（2）用產鉗術娩出胎頭，用短柄產鉗，無論單或雙葉均按產鉗應放位置，若為枕橫位或斜位，必須轉為枕前位或枕后位。使產鉗扣合，鉗柄轉正方能牽引，或用單葉產鉗將胎頭逐漸撬出切口，注意防止子宮裂傷。

（3）如為胎頭高浮，此時術者應以左手按壓宮底，以利胎頭下降；右手伸入宮腔把持胎頭.特別注意轉正胎頭位置為枕前位，按胎枕、頂、額、鼻、口逐步娩出；或轉為枕后位，按頂、枕，再使肋又仰伸，額、鼻、口娩出、也可采用雙葉產鉗牽引，或胎頭吸引器協(xié)助娩出。

（三）異常出血

1.原因

（1）子宮收縮乏力

往往與術前產婦全身狀況相關，如產程過長、產婦極度疲倦、感染，或子宮伸張過大巨大胎兒、雙胎、羊水過多等。

（2）胎盤粘連或前置胎盤

胎盤粘連剝離后剝離面出血不止，出血量多、前置胎盤系胎盤種植于子宮下段、甚至達到宮頸部位。特別是子宮下段前壁，局部血管豐富、怒張，在此處切口常出血較多，收縮功能不良，這是剖宮產術中出血量多的重要原因。

（3）子宮切口撕裂

多發(fā)生于切口偏小、胎兒過大、持續(xù)性枕后位或先露深入盆腔，使周圍組織受壓、缺血水腫，致肌組織脆弱時，此時若強行娩出胎頭，必然導致切口撕裂。此外，切口誤傷子宮血管，有時也會引起大出血。

2.處理

（1）子宮收縮乏力出血的處理

1）掌握好剖官產術的指征及時機。大量臨床經(jīng)驗說明，產程中應嚴密監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)異常，果斷處理，防止產程無限制延長，減少滯產發(fā)生。試產失敗，應及早剖宮產，既要避免無明顯指征使剖宮產”擴大化”的現(xiàn)象，又能及時明確診斷，不使產婦“試產”無限制延長，使產婦疲憊不堪時才施術。

2）避免過早剝離胎盤：胎兒已娩出，避免在尚無宮縮時，徒手剝離胎盤組織，造成子宮收縮乏力性出血。最好待胎盤開始剝離或已經(jīng)自行剝離后，再協(xié)助其娩出。

3）按摩子宮：將子宮用溫濕紗布墊覆蓋后，進行按摩，并雙手提起子宮體向上牽拉，同時向一側旋轉，以阻斷血行，減少出血由于子宮缺血，常能在短時間內發(fā)生宮縮。按摩子宮時，再次使用子宮收縮劑，則止血效果佳。

（2）前置胎盤及粘連胎盤的處理

為防止前置胎盤術中大出血，原則上應避開胎盤附著區(qū)切開子宮。如胎盤附著一側，可避開胎盤，在另一側做縱切口；或先切開對側迅速切開部分胎盤附著區(qū)，立即取出胎兒及胎盤，以減少出血。

前置胎盤剝離面有多數(shù)開放的血管，如果出血不止，不宜采用一般子宮動脈上行支結扎術。因結扎部位高，子宮動脈上行支被阻斷，下行交通往宮頸部血管內壓力反而增高，出血更多，應用宮縮劑及按摩子宮，只能促使宮體的收縮，有時出血量大.局部結扎止血效果不好，可直接用手指壓迫子宮動脈，以阻斷其供血，同時用紗條填塞，術后24小時取出。大部分胎盤植入。難于剝離者，可將子宮局部切除。嚴重胎盤植入，應按植入部位做子宮大部或全部切除術。對于粘連性胎盤、人工剝離胎盤后剝離面滲血，亦可用。

參考文獻：

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