曹中良

河南方城縣人民醫(yī)院，方城 473200

老年男性前列腺增生合并膀胱腫瘤發(fā)生率較高。2006－01—2013－01，我院采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)及經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)(TURB)治療36例前列腺增生合并膀胱腫瘤患者，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者年齡55～78歲。均有不同程度排尿困難，無痛性肉眼血尿25例，尿潴留6例。術(shù)前均經(jīng)B超、前列腺特異性抗原(PSA)、尿流動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱鏡檢查+活檢確診。直腸指檢:Ⅰ°增生10例，Ⅱ°增生17例，Ⅲ°增生9例。膀胱鏡檢腫瘤:單發(fā)15例，多發(fā)12例，復(fù)發(fā)9例。直徑＜2 cm 11例，2～4 cm 13例，＞4 cm 12例;位置:右側(cè)壁13例，左側(cè)壁5例，三角區(qū)5例，底部6例，頂部7例。病理均為移行細(xì)胞癌，其中Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)15例。

1.2 方法 硬膜外麻醉后，設(shè)置常規(guī)使用模式，電切液為無菌蒸餾水。經(jīng)尿道置入電切鏡后，先確定膀胱腫瘤分布、數(shù)目、大小、浸潤(rùn)情況、是否有蒂及與輸尿管口的關(guān)系等。后用電切襻在腫瘤基部外緣2 cm處作電凝標(biāo)記。切割中根據(jù)腫瘤情況使用不同切除方法:直徑＜2.0 cm的腫瘤基底部易暴露，切割時(shí)將電切襻直接置于腫瘤基底部進(jìn)行，從基底部切割到淺肌層，最后擴(kuò)大切除到距基底部1～2 cm范圍。直徑＞2.0 cm腫瘤基底部不能完全暴露，應(yīng)從腫瘤得表面進(jìn)行切割，從腫瘤一側(cè)或頂部蠶食樣逐刀切除，切至淺肌層，同樣是擴(kuò)大切除到距基底部1～2 cm。在切除側(cè)壁瘤體時(shí)應(yīng)注意閉孔神經(jīng)反射所導(dǎo)致的膀胱穿孔［1］。而位于近輸尿管口腫瘤，以單純切割電流將輸尿管口一并切除，以防止輸尿管口狹窄。術(shù)后徹底止血，用蒸餾水反復(fù)吸盡切除的組織。在低壓灌注下進(jìn)行經(jīng)尿道電切前列腺:采用電切和剝離相結(jié)合，初在精阜處，切開近端尿道黏膜和側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處的黏膜，找到增生腺體與外科包膜間隙，用鏡鞘將腺體組織沿著包膜向膀胱頸的方向逆行推剝到距膀胱頸1.5 cm處，再將腺體腔內(nèi)的分隔順行切除已推剝的腺體，最后修整創(chuàng)面和前列腺部，沖洗膀胱，吸出組織碎塊，檢查創(chuàng)面后將鏡體退到精阜遠(yuǎn)端處，觀察頸口和腺窩情況，腺窩可見一明顯通道，尿道膜部呈圓形開口。留置F20－22三腔氣囊尿管，適當(dāng)加壓、牽拉并固定。最后用蒸餾水反復(fù)沖洗。術(shù)畢用絲裂霉素40 mg+30 mL的生理鹽水即刻注入膀胱，保留0.5～1 h后持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗。術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管，1周內(nèi)再次行絲裂霉素膀胱灌注，每2個(gè)月復(fù)查膀胱鏡或B超，并予絲裂霉素膀胱灌注化療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 13.0軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均一次成功，手術(shù)時(shí)間為75～100 min，術(shù)中無大出血、膀胱穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征等并發(fā)癥，術(shù)后亦無繼發(fā)出血、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1周拔除尿管。隨訪4～30個(gè)月，復(fù)發(fā)2例(5.55%)，均為異位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間6～10個(gè)月;無尿道、前列腺窩、膀胱造瘺口等處的種植轉(zhuǎn)移，予再次施行經(jīng)尿道電切，隨訪至今無復(fù)發(fā)。術(shù)后平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、最大殘余尿、最大尿流率與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后IPSS評(píng)分、最大殘余尿及最大尿流率比較(±s)

表1 手術(shù)前后IPSS評(píng)分、最大殘余尿及最大尿流率比較(±s)

注:與術(shù)前相比，*P ＜ 0.05。

組別 IPSS評(píng)分(分) 最大殘余尿(mL) 最大尿流率(mL/s)手術(shù)前 25±5 150±50* 5±4*手術(shù)后8±3 30±10 25±5

3 討論

前列腺增生患者合并膀胱腫瘤可同期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，能夠解決尿路梗阻問題，降低二次創(chuàng)傷，并降低復(fù)發(fā)率。

我們總結(jié)體會(huì)［2］:(1)前列腺增生患者排尿困難及尿路梗阻，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，下尿路感染發(fā)生率高，膀胱慢性炎癥及尿中化學(xué)致癌物質(zhì)對(duì)膀胱黏膜刺激時(shí)間長(zhǎng)，易癌變。(2)患者憋尿時(shí)間短，膀胱灌注藥物難達(dá)有效時(shí)間，化療效果下降。(3)術(shù)中切除膀胱腫瘤后更換電切環(huán)，避免電切環(huán)粘著腫瘤組織，行前列腺電切術(shù)時(shí)附著前列腺創(chuàng)面發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。(4)切除膀胱腫瘤后用蒸餾水反復(fù)沖洗膀胱，可避免腫瘤細(xì)胞與手術(shù)創(chuàng)面接觸及切除后組織種植轉(zhuǎn)移。(5)膀胱黏膜下應(yīng)用化療藥物注射可降低膀胱癌發(fā)生率。(6)前列腺組織被切除后前列腺窩表面焦痂脫落，為新生黏膜上皮化，不利于術(shù)后組織腫瘤種植，且視野擴(kuò)大，便于觀察，避免遺漏。

［1］ 瞿連喜，丁強(qiáng).經(jīng)尿道鏟狀電極汽化切除淺表性膀胱腫瘤［J］.中華外科雜志，2000，38(6):445 －446.

［2］ 李國(guó)偉，周清風(fēng)，趙學(xué)根等.膀胱腫瘤合并前列腺增生同期手術(shù)療效觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(15):22 －23.