林立榮 吳耀輝 陳達和

醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒傷痛排第2位，產(chǎn)痛是大部分婦女一生中經(jīng)歷最疼痛的事。隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高，腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)具有起效快、給藥量小，運動抑制輕微等特點得到醫(yī)學(xué)界的充分肯定。但目前任何一種方法都難以達到全產(chǎn)程完全無痛，以及產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛認識不足等心理因素對鎮(zhèn)痛效果有重要的影響，本科以提高產(chǎn)婦對該項技術(shù)認知的方法以提高鎮(zhèn)痛效果取得了一定成果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨產(chǎn)時選擇80例接受宣教且自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為研究對象；另選擇的80例未接受宣教要求分鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦作對照組。兩組均為有試產(chǎn)條件單胎頭位，ASA Ⅰ~Ⅲ級，無椎管內(nèi)阻滯禁忌證；兩組對象的年齡、孕周、身高、體重等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 宣傳教育 在孕婦學(xué)校、產(chǎn)科門診由高年資麻醉科醫(yī)師對孕婦及家屬進行產(chǎn)痛機制和分娩鎮(zhèn)痛常識授課，宣傳教育，健康指導(dǎo)，分娩鎮(zhèn)痛知識制成小冊子，發(fā)放給產(chǎn)婦及家屬閱讀，內(nèi)容通俗易懂，圖文并茂。提供?？崎T診咨詢及咨詢電話、發(fā)放調(diào)查問卷等方法。宣傳分娩鎮(zhèn)痛治療損傷小、清醒合作可參與產(chǎn)程；不抑制運動神經(jīng)和宮縮，不抑制胎兒呼吸及循環(huán)；可減少產(chǎn)婦精神和體力消耗；能松弛產(chǎn)道，縮短產(chǎn)程等可靠性、安全性。以及在減少剖宮產(chǎn)提高自然分娩率中的作用，宣教自然分娩這一生理過程對母嬰的好處等。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 臨產(chǎn)時有規(guī)律宮縮或?qū)m口開至2 cm時，L3~4作穿刺點，蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因2 mg+芬太尼20 μg，硬膜外置管后0.125%羅哌卡因+0.000 16%芬太尼注入首次劑量5 mL，接電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)5 mL/h，PCA 5 mL，鎖定時間10 min，宮口開全停藥。

1.3 觀察指標 記錄第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程視覺模擬評分（VAS）及分娩方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組產(chǎn)程VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），兩組分娩方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評分及分娩方式的比較

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標志，產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。目前分娩鎮(zhèn)痛在我國并不普及，并不是技術(shù)上的原因，而是認識上的誤區(qū)，多數(shù)產(chǎn)婦和家屬甚至部分醫(yī)務(wù)人員對分娩鎮(zhèn)痛認知不足。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，目前，在歐美國家已開展得非常普遍，分娩鎮(zhèn)痛率美國為85%，英國在90%以上，剖宮產(chǎn)率不足20%，這也從一個側(cè)面反映了分娩鎮(zhèn)痛的安全有效性。而在我國，分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率在50%以上，并且還有攀升的趨勢。因分娩劇痛而采用剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占據(jù)相當大的比例[1]。隨著降低剖宮產(chǎn)率、提高自然分娩率的呼聲增高，以及鎮(zhèn)痛機制研究的深入和分娩鎮(zhèn)痛新藥、新技術(shù)的應(yīng)用，使分娩鎮(zhèn)痛方法逐步完善[2]，腰硬聯(lián)合阻滯技術(shù)是已廣泛應(yīng)有于分娩鎮(zhèn)痛。理想的分娩鎮(zhèn)痛具備以下特征：安全，對母嬰影響小，易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)的需要[3]。分娩鎮(zhèn)痛是一種行之有效的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，有利于促進圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的提高，能滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛和醫(yī)療服務(wù)的需要，減少剖宮產(chǎn)率降低手術(shù)并發(fā)癥。

產(chǎn)程中第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的產(chǎn)痛性質(zhì)有所不同，與其痛源及神經(jīng)傳遞途徑各異。第一產(chǎn)程產(chǎn)痛源于子宮體部的收縮和宮頸的擴張，神經(jīng)沖動來自宮體及宮頸的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維，潛伏期產(chǎn)痛通常是T11~12支配區(qū)域，活躍期產(chǎn)痛經(jīng)T10~L1脊髓段傳入，引起腰骶部疼痛和下腹部疼痛，其疼痛性質(zhì)述說不清，疼痛部位游離不定，屬于典型的“內(nèi)臟痛”；第二產(chǎn)程的產(chǎn)痛由軟產(chǎn)道、外陰部、會陰部被擠壓、擴張、撕裂所致，由陰部神經(jīng)傳遞到S2~4脊髓段，其疼痛性質(zhì)為明確的刀割樣銳痛，部位集中在陰道、直腸、會陰部，屬于較典型的“軀體痛”，此階段因存在強烈的宮縮，“內(nèi)臟痛”也強烈[4]。腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，單獨應(yīng)用阿片類藥物若要達到完善的鎮(zhèn)痛效果，則需要較大的劑量，而這也升高了藥物不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、瘙癢等）的發(fā)生率。因此，目前的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛常采用小劑量阿片類藥物與小劑量長效局部麻醉藥混合使用的方法，以產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果[5-6]，同時減少每一種藥物的用量。能保持清醒合作，低濃度羅哌卡因具有感覺-運動神經(jīng)分離阻滯，椎管內(nèi)注入低濃度芬太尼對新生兒無抑制呼吸作用，能使產(chǎn)婦保持活動參與分娩過程。

疼痛是一種主觀癥狀，通常帶有比較強的主觀性，每個人的體驗和表達不同，受情緒等心理因素影響。國際疼痛研究協(xié)會提出，同樣的損傷可引起不同的疼痛感受，認為可能與以下因素有關(guān)：（1）產(chǎn)生疼痛的不同病理情況；（2）心理活動；（3）與疼痛有關(guān)的情緒變化如抑郁、焦慮或充滿希望、樂觀；（4）文化背景的影響。疼痛是一種非常復(fù)雜的心理、生理狀態(tài)，分娩疼痛與產(chǎn)婦的精神狀態(tài)同樣有密切關(guān)系。即將生產(chǎn)的產(chǎn)婦由于缺乏相關(guān)知識、誤解和容易產(chǎn)生焦慮，可加重患者對疼痛的反應(yīng)。因分娩是需要產(chǎn)婦主動參與的過程，不能影響意識和運動，用藥種類與用量受到嚴格限制，任何一種方法都難于達到完全無痛，腰硬聯(lián)合阻滯是目前效果最確切的方法，緩解分娩疼痛除全身和局部鎮(zhèn)痛外，還常選擇精神預(yù)防。我國現(xiàn)行的計劃生育政策，多數(shù)為初產(chǎn)婦，產(chǎn)程中的疼痛很大程度上與精神緊張度，恐懼和不了解分娩過程加劇了疼痛。絕大多數(shù)孕婦在臨產(chǎn)前都會思考即將面臨的產(chǎn)程疼痛。

分娩過程中疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)以及其他產(chǎn)婦疼痛呻吟聲等不良刺激，均會引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)的興奮，使產(chǎn)婦血中腎上腺素和兒茶酚胺大量增加，導(dǎo)致子宮血管收縮和宮縮抑制，使子宮肌層出現(xiàn)多處興奮點以及興奮不一致，造成宮縮不協(xié)調(diào)，進而導(dǎo)致宮口擴張緩慢、產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦酸堿平衡失調(diào)、產(chǎn)后出血以及胎兒窘迫等母嬰并發(fā)癥出現(xiàn)[3-4]。另外，分娩過程中疼痛會使產(chǎn)婦精神緊張、焦慮、恐懼，產(chǎn)婦的氧和能量消耗增加，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)疲勞，最終也會導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血以及胎兒窘迫的發(fā)生率增高[5-6]。產(chǎn)婦在分娩前既存在不同程度的心理焦慮狀態(tài)，并且與妊娠期間的內(nèi)分泌激素水平變化可能有關(guān)、生活方式改變以及對分娩過程及妊娠結(jié)局的擔(dān)憂、恐懼等負性的心理刺激，在分娩過程中的強烈疼痛刺激可能誘發(fā)或加重產(chǎn)婦原有的焦慮心理。

產(chǎn)前提高分娩鎮(zhèn)痛認知，從心理上加強了藥物鎮(zhèn)痛的效果。對分娩鎮(zhèn)痛認知能使麻醉科醫(yī)師及時把握實施時機。本次實驗以同樣的鎮(zhèn)痛方法，接受分娩鎮(zhèn)痛宣教有良好認知的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果更滿意。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的形成，以疾病為中心的觀念轉(zhuǎn)為以人的健康為中心的全面醫(yī)護，對人的生理、心理和社會方面的需求進行全面照顧。消除恐懼心理能建立克服產(chǎn)痛的自信，也有利于分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的開展與普及，分娩過程中采取鎮(zhèn)痛措施能夠減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后短期內(nèi)的心理應(yīng)激。研究結(jié)果證實，產(chǎn)婦的產(chǎn)后心理異常對于產(chǎn)婦自身的生理機能及新生兒哺育都具有明顯的影響，采取分娩鎮(zhèn)痛措施能夠有效地降低產(chǎn)婦的抑郁及焦慮心理的發(fā)生幾率[5]，對于維護孕產(chǎn)婦的身心健康具有積極的作用。

孕期分娩鎮(zhèn)痛宣教能使產(chǎn)婦與麻醉科醫(yī)師有面對面交流的機會，更多了解和接觸麻醉科醫(yī)師，促進對醫(yī)務(wù)人員的信賴，對改善醫(yī)患關(guān)系起重要作用。

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