胡柳生王薇

觀察超快通道麻醉應(yīng)用于小兒心臟直視手術(shù)的安全性和有效性*

胡柳生①王薇①

目的：觀察超快通道麻醉應(yīng)用于小兒心臟直視手術(shù)的安全性和有效性。方法：選取2013年在本院行心臟直視手術(shù)的小兒患者80例，以隨機(jī)分配原則將其分為觀察組（超快通道麻醉組）與對(duì)照組（傳統(tǒng)麻醉組），每組各40例。其中觀察組患者在進(jìn)入手術(shù)室后吸入七氟醚誘導(dǎo)，并靜注舒芬太尼與愛可松行氣管插管，術(shù)中以七氟醚進(jìn)行維持麻醉；對(duì)照組患者進(jìn)入手術(shù)室后靜注異丙酚、芬太尼與愛可松行氣管插管，術(shù)中以異丙酚、芬太尼進(jìn)行維持麻醉。兩組患者以PCV模式進(jìn)行機(jī)械通氣，并測(cè)定兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、術(shù)后拔管時(shí)間、CICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用與并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者在血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)測(cè)定上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但觀察組的術(shù)后拔管時(shí)間、CICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，觀察組為5.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：心臟超快通道麻醉具有較高的安全性與經(jīng)濟(jì)性，該種麻醉方式值得在臨床上廣泛推廣，以幫助更多小兒心臟直視手術(shù)患者受益。

超快通道麻醉； 心臟直視手術(shù)； 安全性； 有效性

First-author’s address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523080，China

兒童患者耐受性較差，在選擇術(shù)式麻醉方法時(shí)，需遵循安全性與有效原則［1］。在此次調(diào)查中，本院重點(diǎn)探討超快通道麻醉在小兒心臟直視手術(shù)的安全性與有效性。超快通道麻醉是指通過選擇合適的麻醉方法與適宜的麻醉藥物，以快通道麻醉為基礎(chǔ)，當(dāng)患者完成手術(shù)后保證在術(shù)后1 h內(nèi)可拔除氣管，進(jìn)而達(dá)到縮短機(jī)械通氣與監(jiān)護(hù)停留時(shí)間，減少麻醉對(duì)患者的傷害與經(jīng)濟(jì)壓力的一類麻醉方式［2］。心臟直視手術(shù)患者使用超快通道心臟麻醉，需要對(duì)患者的呼吸循環(huán)狀況進(jìn)行充分評(píng)估，且與其他手術(shù)麻醉進(jìn)行比較有一定的特殊性。本次研究將本院2013年收治的80例心臟直視手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，對(duì)超快麻醉應(yīng)用的安全性進(jìn)行研究，具體內(nèi)容如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年在本院行心臟直視手術(shù)的80例小兒患者作為此次調(diào)查對(duì)象，并以隨機(jī)分配原則將其分為觀察組與對(duì)照組，每組患者40例。其中，觀察組男24例，女16例，年齡2～12歲，平均7.0歲。根據(jù)術(shù)式類型對(duì)患者進(jìn)行劃分，包括房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)16例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)24例。對(duì)照組男20例，女20例，年齡為2～13歲，平均7.5歲。根據(jù)術(shù)式類型對(duì)患者進(jìn)行劃分，包括房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)18例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)22例。兩組患者術(shù)前心功能均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，ASA均為I～Ⅱ級(jí)。兩組家屬對(duì)分組情況知情無異議，且兩組患兒在一般臨床資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術(shù)前為兩組患者靜脈滴注長(zhǎng)托寧0.4 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)患者行心電圖、血壓、CVP、SpO2、體溫等指標(biāo)檢測(cè)。觀察組以七氟醚（8 L/min O2、8%七氟醚）行麻醉誘導(dǎo)，以舒芬太尼、愛可松進(jìn)行靜注。舒芬太尼給藥劑量為1 μg/kg、愛可松為0.5 mg/kg［3］。術(shù)中以2%～3%七氟醚經(jīng)鼻氣管插管法作維持麻醉。維持麻醉過程中可間斷追加愛可松輔助。在切皮與轉(zhuǎn)流前追加舒芬太尼1 μg/kg。在轉(zhuǎn)機(jī)后，先由體外醫(yī)師檢測(cè)患者麻醉深淺度，再加以不同濃度七氟醚，開放上下腔靜脈，并恢復(fù)機(jī)械通氣。以濃度為1%～3%的七氟醚作維持麻醉［4］。無需再使用靜脈麻醉藥與肌松劑，行胸腔關(guān)閉術(shù)，吸入濃度為1%的七氟醚直至手術(shù)完成［5］。對(duì)照組以給藥劑量為2.5 mg/kg的異丙酚、10 μg/kg的芬太尼、0.5 mg/kg的愛可松行氣管插管。手術(shù)過程中以異丙酚5～10 μg/（kg·min）與芬太尼0.4～0.5 μg/（kg·min）持續(xù)泵注法行維持麻醉［6］。其過程中可追加使用愛可松。

1.2.2體外循環(huán)法 心肺轉(zhuǎn)流的儀器為滾壓泵MAQUET JOSTRA HL20與進(jìn)口膜式氧合器。預(yù)充液為勃脈力A及白蛋白等［7］。在鋸胸骨后，及時(shí)為患者滴注肝素（4 mg/kg），使得ACT在480 s以上［8］。術(shù)中通過HKT液灌注冠狀動(dòng)脈保護(hù)心肌，CPB中灌注流量與灌注壓分別為50～100 mL/（kg·min）、40～60 mm Hg［9］。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、術(shù)后拔管時(shí)間、CICU停留時(shí)間與住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行觀察對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），見表1～3。

表1　兩組患者的HR比較（±s）　　　　　　　　　　　次/min

表1　兩組患者的HR比較（±s）　　　　　　　　　　　次/min

組別　術(shù)前　誘導(dǎo)插管　切皮　CPB前　CPB后　術(shù)后觀察組（n=40）　125.3±25.0　117.6±18.1　132.5±23.7　127.6±24.8　144.5±33.6　134.7±26.0對(duì)照組（n=40）　124.8±24.8　116.9±17.5　136.4±20.8　131.1±22.6　148.9±33.3　137.9±25.2

表2　兩組患者的MVP比較（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

表2　兩組患者的MVP比較（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

組別　術(shù)前　誘導(dǎo)插管　切皮　CPB前　CPB中　CPB后　術(shù)后觀察組（n=40）　84.5±5.5　86.0±4.4　90.6±5.9　76.2±7.0　47.5±8.0　70.2±11.6　85.4±8.0對(duì)照組（n=40）　83.2±4.8　86.5±4.4　92.6±5.0　76.9±7.8　46.9±8.5　69.2±13.3　83.2±8.1

2.2術(shù)后拔管時(shí)間、CICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組的術(shù)后拔管時(shí)間、CICU停留時(shí)間及住院費(fèi)用等指標(biāo)均明顯少于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見表4。

表3　兩組患者的CVP比較（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

表3　兩組患者的CVP比較（±s）　　　　　　　　　 　mm Hg

組別　術(shù)前　誘導(dǎo)插管　切皮　CPB前　CPB中　CPB后　術(shù)后觀察組（n=40）　5.4±2.6　5.1±1.5　5.1±5.7　5.1±1.7　0.0±3.2　7.2±2.4　9.8±2.2對(duì)照組（n=40）　5.0±3.5　4.8±2.4　4.9±2.6　4.9±1.6　0.0±3.6　7.5±2.5　9.5±2.5

表4　兩組術(shù)后拔管時(shí)間、CICU停留時(shí)間及住院時(shí)間的比較（±s）

表4　兩組術(shù)后拔管時(shí)間、CICU停留時(shí)間及住院時(shí)間的比較（±s）

住院費(fèi)用（元）觀察組（n=40）　37.6±9.0　 5.3±3.1　20 386.5±2221.4對(duì)照組（n=40）　224.8±36.5　15.2±6.3　24 872.8±2423.8 P值　<0.05　<0.05　<0.05組別　術(shù)后拔管時(shí)間（min）CICU停留時(shí)間（h）

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者中有2例（5.0%）出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為惡心、嘔吐；對(duì)照組中有5例（12.5%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例為惡心，1例為嘔吐，1例為呼吸抑制，1例為躁動(dòng)；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3　討論

兒童心臟手術(shù)的麻醉方法一直是臨床上十分重視的問題。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，且在Barash等［10］研究快速通道在小兒心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用后，快通道心臟麻醉技術(shù)目前已獲得較為廣泛的應(yīng)用。且隨著醫(yī)學(xué)者對(duì)于麻醉技術(shù)的更高要求，提出了超快通道麻醉一說。超快通道麻醉是指通過選擇合適的麻醉方法與適宜的麻醉藥物，以快通道麻醉為基礎(chǔ)，當(dāng)患者完成手術(shù)后保證在術(shù)后1 h內(nèi)可拔除氣管，進(jìn)而達(dá)到縮短機(jī)械通氣與監(jiān)護(hù)停留時(shí)間，減少麻醉對(duì)患者的傷害與經(jīng)濟(jì)壓力的一類麻醉方式。較傳統(tǒng)麻醉術(shù)而言，該種麻醉方式可明顯縮短患者的CICU停留時(shí)間，減少患者的住院費(fèi)用［11］。

觀察組患者拔管時(shí)間為（37.6±9.0） min，對(duì)照組拔管時(shí)間為（224.8±36.5） min，充分證明了超快通道麻醉可促進(jìn)早期拔管；觀察組患兒ICU留觀時(shí)間為（5.3±3.1） h，對(duì)照組患兒ICU留觀時(shí)間為（15.2±6.3） h，觀察組患兒住院費(fèi)用為（20 386.5±2221.4）元，對(duì)照組患兒住院費(fèi)用為（24 872.8±2423.8）元，提示超快通道麻醉可明顯的縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間，減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超快通道麻醉具有多種麻醉技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，其將多種麻醉技術(shù)相復(fù)合，汲取麻醉術(shù)的優(yōu)勢(shì)部分［12］。在術(shù)中縫皮時(shí)，利用新斯的明及阿托品以拮抗肌松藥的殘余作用，使得完成手術(shù)后可盡早的拔除氣管。超快通道麻醉的安全性一直是臨床所研究的重點(diǎn)。雖有國(guó)外報(bào)道指出在心臟外科超快通道麻醉中使用短效阿片類麻醉藥與吸入麻醉藥具有可行性及安全性，但值得注意的是，超快通道麻醉畢竟有別于淺麻醉，因此，需合理使用鎮(zhèn)痛藥物、吸入麻醉藥物及短效肌松藥物［13］。舒芬太尼是芬太尼類強(qiáng)效μ阿片受體激動(dòng)劑，其脂溶性比芬太尼高，易穿透細(xì)胞膜、血腦屏障，其親和力約為芬太尼的10倍，小兒心臟直視手術(shù)中能夠發(fā)揮較強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)痛作用。

此次調(diào)查中，本院以七氟醚作維持麻醉藥物。主要原因?yàn)槠叻褵o色透明、芳香無刺激，血?dú)馊芙舛鹊?，清除快，麻醉深度可調(diào)控性強(qiáng)，蘇醒迅速，患兒易接受。且吸入后這不會(huì)刺激氣道產(chǎn)生過多的分泌物，血?dú)馊芙舛鹊停?4］。同時(shí)不會(huì)對(duì)心肌造成不良影響，患者蘇醒較快。由此次調(diào)查結(jié)果可知，七氟醚作維持麻醉，并復(fù)合小劑量舒芬太尼與肌松藥后，兩者合用具有協(xié)同作用，有更好的心血管穩(wěn)定性，患者的血流動(dòng)學(xué)參數(shù)依然處于較穩(wěn)定狀態(tài)，與對(duì)照組無異。舒芬太尼還可舒張血管、降低血管阻力，促使患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更趨于平穩(wěn)。舒芬太尼的呼吸抑制作用較弱，可保證足夠的心肌氧供應(yīng)，更能夠滿足患兒心肺生理結(jié)構(gòu)所需的供氧要求。由此可見，超快通道心臟麻醉具有較高的安全性。而且吸入七氟醚后不會(huì)造成氣道分泌物過量，也很少直接抑制心肌纖維而干擾心臟活動(dòng)，應(yīng)激反應(yīng)輕，符合小兒心臟直視手術(shù)的麻醉要求，較傳統(tǒng)的大劑量芬太尼麻醉而言，超快通道麻醉更加適用于兒童心臟直視手術(shù)。

術(shù)后應(yīng)盡早的幫助患者恢復(fù)自主呼吸，這樣可有效減少肺不張或肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)而可改善肺內(nèi)血液分流，利于患者術(shù)后的恢復(fù)［15］。尤其對(duì)于生理未發(fā)育完全的兒童患者，這一點(diǎn)十分重要。由此次調(diào)查結(jié)果可知，在術(shù)后拔管時(shí)間上、CICU停留時(shí)間上，觀察組明顯短于對(duì)照組。由此可見，在小兒心臟直視手術(shù)中行超快通道麻醉可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者康復(fù)。同時(shí)，這樣也會(huì)減少患者的住院費(fèi)用，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的家庭而言，無疑是最好的選擇。但為了保障超快通道心臟麻醉技術(shù)的合理使用，減少麻醉過程中所發(fā)生的不良反應(yīng)。術(shù)前必須對(duì)患者行全面的檢查，尤其在血流動(dòng)力與患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性方面。并在術(shù)畢后對(duì)患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。目前，筆者認(rèn)為實(shí)施超快通道麻醉的患者應(yīng)具備下述特征：（1）年齡在1歲以上；（2）無肺部感染或其他肺部疾??；（3）手術(shù)難度較小等。因此，在為患者選擇手術(shù)麻醉方式時(shí)，需先對(duì)患者進(jìn)行合理評(píng)估。而后在確?；颊叻铣焱ǖ缆樽硇g(shù)指標(biāo)后才可為患者行該項(xiàng)麻醉術(shù)。

綜上所述，心臟超快通道麻醉具有較高的安全性與經(jīng)濟(jì)性，但在為患者實(shí)施該種麻醉方式時(shí)，需對(duì)患者進(jìn)行合理評(píng)估。筆者也堅(jiān)信，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超快通道麻醉術(shù)的有效性及安全性必將獲得進(jìn)一步的提高，這樣便可使得更多患者受益。

［1］彭亮明，宋興榮，黃國(guó)棟，等.超快通道麻醉在小兒心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（7）：1259-1261.

［2］鄧敘.超快通道麻醉應(yīng)用于小兒心臟直視手術(shù)中的臨床價(jià)值研究［J］.中國(guó)婦幼保健，2014，29（6）：963-965.

［3］馮增光.舒芬太尼用于小兒心臟直視手術(shù)快通道麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（8）：9-10.

［4］許植.快通道麻醉與常規(guī)麻醉應(yīng)用于小兒先天性心臟病手術(shù)的對(duì)比研究［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（6）：943-945.

［5］馮裕，梁真科，劉慶龍，等.快通道麻醉與常規(guī)麻醉應(yīng)用于小兒先天性心臟病手術(shù)的對(duì)比研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（20）：89-90.

［6］黃悅，張馬忠，宋艷艷，等.小兒先天性心臟病快通道手術(shù)后早拔管的體外循環(huán)影響因素分析［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（9）：1320-1324.

［7］吳樹寧.快通道麻醉在兒科手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（9）：130-132.

［8］黎必萬，陳賢.快通道麻醉在小兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用［J］.疑難病雜志，2014，（3）：322-326.

［9］索先忠，郭敏，牛愛清，等.芬太尼與雷米芬太尼用于小兒先心病快通道麻醉的臨床效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：77-78.

［10］ Barash P G，Lescovich F， Katz J D，et al.Earlyextubation following pediatric cardiothoracic operation ［J］.Am Thorac Surg，1980，29 （2）：228-233.

［11］王占鵬.快通道心臟麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（19）：4305.

［12］樸光熙，付冬梅.小兒先天性心臟病手術(shù)中實(shí)施快通道麻醉與常規(guī)麻醉的應(yīng)用對(duì)比［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，31（27）：196-197.

［13］王曉亮，鮑紅光，史宏偉，等.小兒先天性心臟病介入治療術(shù)的快通道麻醉［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，13（6）：793-795.

［14］孫家良，王曉玲，孫宗義，等.七氟醚復(fù)合舒芬太尼或雷米芬太尼靜吸復(fù)合麻醉在先天性心臟病通道手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（14）：109-110.

［15］張喆.小兒心臟外科快通道麻醉病例回顧［D］.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2013.

The Efficacy and Safety of Ultra Fast Track Anesthesia in Pediatric Open Heart Operation

HU Liu-sheng，

WANG Wei.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：044-047

Objective：To determine the efficacy and safety of ultra fast track anesthesia in pediatric open heart operation.Method：80 pediatric patients undergoing open heart operation in our hospital from January 2013 to December 2013 were divided into the observation group （ultra fast track anesthesia group） and control group （traditional anesthesia group） in a random distribution principle，40 cases in each group.The patients in the observation group of the operation room were given Sevoflurane inhalation induction， intravenous Sufentanil and Aikesong followed by endotracheal intubation， anesthesia was maintained with Sevoflurane in operation； the control group patients after entering operation room were given intravenous Propofol， Fentanyl and Aikesong followed by endotracheal intubation， intraoperative propofol， fentanyl for anesthesia maintenance.The two groups of patients were given mechanical ventilation in PCV mode，then determine the mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， CICU time， postoperative extubation time of stay， postoperative complications and cost of hospitalization of the patients in the two groups.Result：The two groups of patients had no significant difference in indexes such as the hemodynamic index （P>0.05）.But the postoperative extubation time， CICU stay， hospital costs of the observation group were significantly less than that of the control group， there were significant difference between groups （P<0.05）.The control group patients with complication rate was 12.5%， the observation group was 5.0%， compared the two groups was statistically significant difference （P<0.05）Conclusion：The safety and economy are higher in heart ultra fast track anesthesia.This anesthesia method is worth widely spreading in clinical in order to help more children who are undergoing open heart surgery.benefit

Fast track anesthesia； Open heart surgery； Safety； Efficacy

東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項(xiàng)目（201410515000595）

①?gòu)V東省東莞康華醫(yī)院 廣東 東莞 523080

胡柳生

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.015

（2014-11-06） （本文編輯：蔡元元）