李國(guó)宏 劉干 譚步巧

早孕期是胚胎發(fā)育形成期，為胚胎對(duì)內(nèi)外環(huán)境最敏感的時(shí)期。陰道出血是早孕期常見的問題。早期辨別宮內(nèi)情況，可使患者不失去最佳治療時(shí)機(jī)，故為探索出一種更快更直觀更準(zhǔn)確的診斷方法，筆者采用無創(chuàng)、簡(jiǎn)易、快速的陰道彩超聯(lián)合尿hCG定量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)早孕期陰道流血的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年4月-2015年3月本院門診及住院有停經(jīng)史，常規(guī)檢查尿hCG或血B-hCG確定妊娠的患者共589例，均訴有陰道流血癥狀并要求保胎治療，孕周約4~12周，年齡20~42歲，平均（27.4±4.2）歲。入組患者根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行陰道彩超及尿hCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（檢查兩次或以上），記錄宮腔內(nèi)外團(tuán)塊大小、血流頻譜情況，同時(shí)檢測(cè)尿hCG定量，每48小時(shí)重復(fù)檢測(cè)，按最后妊娠結(jié)局將所有患者分為A組324例（正常妊娠，宮內(nèi)胎兒正常發(fā)育大于12周）、B組162例（自然流產(chǎn)，經(jīng)積極保胎治療無效，胚胎停止發(fā)育、妊娠組織排出或未排出）、C組75例（異位妊娠，宮內(nèi)無正常胚胎發(fā)育、宮外見妊娠組織）、D組28例（葡萄胎，宮內(nèi)組織診刮、病理診斷葡萄胎），其中B組、C組、D組手術(shù)患者均經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)。各組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器及檢查方法

1.2.1 陰道彩超檢查 儀器：彩超philips clearvue 550，腹部探頭philips C5-2頻率范圍2~5 MHz，陰道探頭philips C9-4V頻率范圍4.0~9.0 MHz；彩超GE voluson 730 expert，腹部探頭4C-A頻率為3.5 MHz，陰道探頭頻率為5.5~7.5 MHz。方法：陰道彩超檢查，患者排尿后取膀胱截石位，經(jīng)常規(guī)消毒后將探頭頂部涂耦劑套避孕套后放入陰道，清晰顯示整個(gè)子宮及其與周圍組織關(guān)系，首先進(jìn)行子宮大小、血流數(shù)據(jù)測(cè)量和描述，重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)外有無妊娠囊、卵黃囊、胚芽、胎心等，測(cè)量孕囊大?。ㄩL(zhǎng)徑、厚徑，以長(zhǎng)徑為最大徑）、描述形態(tài)，其次描述宮腔內(nèi)外有無異常團(tuán)塊回聲，同樣方法測(cè)量其大小、血流頻譜情況。根據(jù)患者情況在3~7 d再進(jìn)行一次陰道彩超檢查，對(duì)孕囊最大徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算前后增長(zhǎng)值。

1.2.2 尿hCG定量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 儀器：Roche Cobas 6000 e601化學(xué)發(fā)光分析儀。方法：在陰道超聲檢查當(dāng)天取晨尿約10 mL做尿hCG定量檢測(cè)，在每48小時(shí)再次取晨尿檢測(cè)，同時(shí)對(duì)每次定量值前后比較，計(jì)算出增長(zhǎng)比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道超聲圖像及尿hCG定量特點(diǎn) A組經(jīng)過積極治療后，正常妊娠囊表現(xiàn)為宮腔內(nèi)出現(xiàn)圓形或近圓形的光環(huán)，輪廓完整，囊壁呈均勻增強(qiáng)回聲，5周時(shí)約占宮腔的1/4，10周時(shí)充滿子宮腔，囊內(nèi)見卵黃囊、胚胎及胎心搏動(dòng)，頻譜顯示胎心正常，彩超可見子宮基層內(nèi)彩色血流信號(hào)增多，著床部位彩色血流束增粗，呈低速低阻。囊周出血時(shí)常見于孕囊外下方靠近宮體下段處顯示狹長(zhǎng)的暗區(qū)與宮頸管相通，經(jīng)治療有效囊周暗區(qū)可減少或消失（圖1），孕囊最大徑每周增長(zhǎng)均大于10 mm且與孕周相符，尿hCG定量值每48小時(shí)增長(zhǎng)2倍以上，324例孕婦觀察至12周后胎兒均存活。B組經(jīng)過積極治療后，陰道流血情況變化不一，87例完全流產(chǎn)患者宮腔內(nèi)無妊娠囊，陰道流血有增多趨勢(shì)并有組織物排出，排出物病理證實(shí)有絨毛組織。53例不完全流產(chǎn)者其孕囊變形，囊壁薄，位置下移，無心管搏動(dòng)，滋養(yǎng)層血流信號(hào)減少或消失，尿hCG定量值每48小時(shí)增長(zhǎng)率均2倍以下。22例過期流產(chǎn)者孕囊大小多低于孕齡，或孕囊空虛，卵黃囊增大（圖2），其中6例妊娠4~6周時(shí)尿hCG定量值每48小時(shí)增長(zhǎng)2倍以上，3例是空孕囊發(fā)育，孕囊大小早期孕周相符，在8~10周，一直未見卵黃囊、胚芽發(fā)育。3例是難免流產(chǎn)，孕6~8周時(shí)宮頸口已開，孕囊小于孕周，囊內(nèi)胚胎存活，下移至子宮下段，一周后復(fù)查胚胎排出宮頸外口、陰道內(nèi)、胎心搏動(dòng)消失，宮腔少量積血。C組75例患者多次檢查宮腔內(nèi)未見正常妊娠囊，宮內(nèi)膜蛻膜化改變，在子宮或卵巢一側(cè)見囊實(shí)混合性包塊，其中位于左側(cè)29例，右側(cè)16例，探及盆腔積液45例，超聲及臨床均考慮宮外孕破裂，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為輸卵管妊娠（壺腹部、峽部、傘端）39例，間質(zhì)部妊娠4例，卵巢妊娠2例，另有3例包塊內(nèi)顯示卵黃囊及胚胎原始心管搏動(dòng)，診斷未破裂型宮外孕（圖3）。該組尿hCG定量值每48小時(shí)增長(zhǎng)均小于2倍。D組患者子宮體大于正常孕周大小，肌層菲薄，17例宮腔內(nèi)表現(xiàn)為典型的彌漫性大小不等蜂窩狀或小片狀無回聲區(qū)（即“落雪征”）；8例宮腔內(nèi)見團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，在強(qiáng)回聲內(nèi)可見不規(guī)則無回聲區(qū)；3例為形態(tài)不規(guī)則的類妊娠囊樣回聲，見部分胎盤絨毛呈蜂窩狀改變。全部病例宮腔內(nèi)異?；芈暸c子宮肌壁分界清晰，子宮肌壁內(nèi)血流信號(hào)較正常妊娠子宮豐富，子宮動(dòng)脈舒張期血流增加，血流阻力下降，宮腔內(nèi)蜂窩狀液性暗區(qū)無明顯血流信號(hào)（圖4）。附件區(qū)掃查發(fā)現(xiàn)19例合并卵巢多房囊性腫物，大小不一，呈分葉狀，包膜清晰、菲薄，內(nèi)分隔較細(xì)，呈放射狀，囊腫與周圍組織邊界清晰（即黃素化囊腫）。該組患者血清hCG在1500~5000 kIU/L，明顯高于其他三組的hCG檢測(cè)值范圍，尿hCG定量值每48小時(shí)增長(zhǎng)明顯高于正常妊娠的增長(zhǎng)比值。經(jīng)手術(shù)與病理確診為葡萄胎，清宮治療后患者尿hCG值均有不同程度下降。

圖1 早孕期囊周出血注：圖示囊周出血暗區(qū)與宮頸管相通

圖2 過期流產(chǎn)者孕囊注：圖示孕囊小于孕周，卵黃囊增大，無胚芽發(fā)育

圖3 左側(cè)輸卵管妊娠（未破裂型）

圖4 葡萄胎注：圖示葡萄胎子宮增大，大于孕周，功能蜂窩狀回聲

2.2 各組孕婦尿hCG定量值每48小時(shí)增長(zhǎng)比率及孕囊最大徑每周增長(zhǎng)值情況比較 A組及B組的子宮內(nèi)可見孕囊，但發(fā)育情況有明顯差異。A組的孕囊最大徑每周增長(zhǎng)大于10 mm的比例明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），同時(shí)A組的尿hCG定量每48小時(shí)增長(zhǎng)比率≥200的比例明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。C組及D組子宮內(nèi)未能顯示正常孕囊結(jié)構(gòu)，但尿hCG定量每48小時(shí)增長(zhǎng)比率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 各組孕婦尿hCG定量值每48小時(shí)增長(zhǎng)比率及孕囊最大徑每周增長(zhǎng)值情況比較 例（%）

3 討論

根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，妊娠早期發(fā)生陰道出血后就診的患者，大約有60%的患者能繼續(xù)成功懷孕，另外約30%的患者會(huì)發(fā)生自然流產(chǎn)，10%的患者是宮外孕，而極少數(shù)患者是葡萄胎[1]。在早孕期間，各種病理妊娠的臨床表現(xiàn)不具有明顯特異性，鑒別診斷比較困難，若因未得到準(zhǔn)確診斷而被忽視，后果往往很嚴(yán)重，或失去子宮，或危及生命[2]。輔助檢查能否為臨床醫(yī)生診斷早孕期陰道流血性質(zhì)并為治療及預(yù)后提供依據(jù)，顯得非常重要。先兆流產(chǎn)的原因較多，主要有遺傳缺陷、環(huán)境因素、母體因素、胎盤分泌功能不足及免疫因素等[3]。由于妊娠期hCG是由胎盤合體細(xì)胞產(chǎn)生，在妊娠第10天左右胎盤開始分泌hCG，hCG具有黃體生成激素樣作用，早孕時(shí)當(dāng)垂體來源的LH逐漸減少時(shí)，胎盤分泌的hCG則逐漸增多而取代垂體LH作用，直至胎盤本身具有合成孕激素和雌激素的能力，因此hCG是維持早期妊娠的關(guān)鍵激素[4]。而自然流產(chǎn)多數(shù)發(fā)生在妊娠的早期，特別是在停經(jīng)的5~8周黃體功能和胎盤功能交替期間[5]。目前臨床常用的方法是血清β-hCG檢測(cè)，尤其是動(dòng)態(tài)檢測(cè)具有更好的診斷價(jià)值，血清hCG值日均增幅可以判斷妊娠狀態(tài)及預(yù)后[6]。但檢測(cè)血清β-hCG水平的動(dòng)態(tài)變化時(shí)需要連續(xù)多次抽取血液標(biāo)本，這增加了患者的肉體痛苦與精神負(fù)擔(dān)，不少患者不易接受。戴海麗[7]研究表明，血清與尿兩種樣品的hCG水平相關(guān)性尚好。尿作為臨床最容易收集的樣品，化學(xué)發(fā)光法又是最簡(jiǎn)單快速的方法，因此尿hCG定量有很大實(shí)用價(jià)值[7]。同樣經(jīng)陰道彩色多普勒超聲應(yīng)用高頻探頭行婦科檢查時(shí)緊貼陰道穹隆，能夠與盆腔器官更接近，受肥胖、腸道氣體等干擾小，具有圖像分辨力高的優(yōu)勢(shì)，近年來已在臨床廣泛應(yīng)用，尤其對(duì)宮腔內(nèi)病變的顯示效果甚佳，可以較好地顯示宮內(nèi)妊娠囊的有無、大小、形態(tài)，或?qū)m內(nèi)外異常回聲的形態(tài)、大小以及與宮壁肌層的關(guān)系，并可記錄宮腔內(nèi)血流情況，為臨床選擇合理的處理方式提供診斷依據(jù)，是早孕期常用且安全、有效的影像學(xué)檢查[8-9]。

回顧本研究的陰道超聲圖像及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，對(duì)于宮內(nèi)孕患者早期孕卵著床時(shí)子宮包蛻膜與壁蛻膜分離，形成子宮腔內(nèi)少量出血，超聲圖像上顯示“雙環(huán)征”或“雙蛻膜征”，即在原始胎盤的對(duì)側(cè)，妊娠囊外可出現(xiàn)一狹長(zhǎng)的三角形或環(huán)形暗區(qū)，隨著孕囊的增大，出血暗區(qū)也逐漸縮小而消失。如果出血鄰近子宮頸口，孕婦可有少量陰道流血，這就是正常妊娠出血的原因。如果著床出血較多，而使胎盤抬高達(dá)到剝離面積的1/2以上時(shí)，可危及妊娠，發(fā)生流產(chǎn)，聲像圖上其胎囊大小與孕期相符，形態(tài)及位置正常，胎囊壁厚度均勻一致，可見卵黃囊，胎心搏動(dòng)好，胎囊周圍可見液性暗區(qū)，如果通過治療后，出血量減少或停止，則此種妊娠胎兒成活高，反之出血不止，暗區(qū)繼續(xù)增大就轉(zhuǎn)為難免流產(chǎn)，此種妊娠成活可能性較小。同時(shí)結(jié)合尿hCG定量每48小時(shí)增長(zhǎng)比率結(jié)果，及時(shí)為臨床分析早孕期陰道流血的性質(zhì)、制定治療方案、評(píng)價(jià)療效提供了依據(jù)，臨床反饋取得了較好的效果。異位妊娠時(shí)由于子宮內(nèi)膜呈蛻膜樣反應(yīng)，宮內(nèi)可有少量液體集聚，呈體積較小的單環(huán)狀囊狀結(jié)構(gòu)，既可能形成假妊娠囊，而宮外孕時(shí)，孕卵著床在缺乏完整蛻膜的宮外孕組織，絨毛發(fā)育不好，造成hCG的低水平。故結(jié)合尿hCG定量值每48小時(shí)增長(zhǎng)比率<2倍應(yīng)高度懷疑異位妊娠可能，密切隨診1周及早明確受孕部位，避免了早期異位妊娠的漏診。另外，在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病應(yīng)該注意與不全流產(chǎn)伴組織物水腫相鑒別。兩者二維特征性表現(xiàn)均呈蜂窩狀不均回聲，但滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可以探及動(dòng)靜脈瘺性血流頻譜，而不全流產(chǎn)為低阻力型滋養(yǎng)層周圍血流頻譜或靜脈性頻譜。尿hCG濃度水平的檢測(cè)是輔助超聲在這兩種疾病鑒別診斷的重要實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，一般來說血或尿hCG濃度水平，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不全流產(chǎn)。故兩項(xiàng)結(jié)合彌補(bǔ)了單一檢查的缺陷，能夠有效提高診斷準(zhǔn)確率，降低誤診及漏診率。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合尿hCG定量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在早孕期陰道流血的診斷中，可為臨床提供較準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，診斷符合率高。

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