黃影蘭 陳文智 幸日坤 唐光大

心力衰竭臨床上主要表現(xiàn)為水鈉潴留及心肌功能喪失、心肌重構(gòu)及心肌纖維化，是各類(lèi)心血管疾病的終末狀態(tài)，亦是臨床上患者死亡的最主要原因之一[1]。因此早診斷和早治療對(duì)改善心力衰竭患者癥狀，延長(zhǎng)患者生命具有重要意義。B型鈉尿肽（B- type natriuretic peptide ，BNP）是一種天然激素，由人體心室肌細(xì)胞合成，并且具有生物學(xué)活性，研究證實(shí)BNP的分泌與釋放主要是由于左心室容量或壓力負(fù)荷增加引起。國(guó)外的報(bào)道也表明，在左心室擴(kuò)大早期階段，患者血漿BNP水平就已經(jīng)開(kāi)始升高，并隨心力衰竭的嚴(yán)重程度呈比例的增高。因此BNP對(duì)于心力衰竭患者病情診斷、治療效果評(píng)估、預(yù)后判斷及危險(xiǎn)度分層等方面均有重要應(yīng)用價(jià)值。本研究主要通過(guò)分析BNP、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein ，CRP）以及心臟超聲3個(gè)檢查指標(biāo)在心力衰竭患者病情發(fā)展中的相關(guān)性，進(jìn)一步為臨床上診治心力衰竭提供理論依據(jù)。具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年6月-2014年12月期間診斷為心力衰竭的患者200例為觀察組，其中男120例，女80例；年齡41~82歲，平均（56.3±11.4）歲；選取基本資料相匹配的100例健康者作為對(duì)照組，男58例，女42例；年齡51~79歲，平均（57.2±12.1）歲；其中觀察組按照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)分為：Ⅰ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)45例、Ⅲ級(jí)85例、Ⅳ級(jí)45例，排除急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全患者、其他感染者。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組對(duì)象入院后按2012年歐洲心臟學(xué)會(huì)《急性和慢性心力衰竭診斷和處理指南》給予ACEI和β受體阻滯劑、地高辛、利尿劑、硝酸酯類(lèi)藥物治療[2]。觀察組對(duì)象分別于門(mén)診及住院后的第2天、第4天以及出院時(shí)清晨，抽取空腹靜脈血3 mL，置于加抗凝劑的無(wú)菌試管中，速度為3000 r/min，離心10 min分離血漿及血清，然后置于-80 ℃的冰箱內(nèi)保存。對(duì)照組同期抽血保存，同批檢測(cè)BNP、C反應(yīng)蛋白水平。同時(shí)對(duì)兩組對(duì)象進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并評(píng)估患者心功能情況：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮/舒張末直徑（LVDs，LVDd）。其中心臟超聲采用儀器為PHILIPSIU22，C反應(yīng)蛋白以及BNP均采用ELISA法檢測(cè)，其中BNP試劑盒為羅氏公司生產(chǎn)。C反應(yīng)蛋白監(jiān)測(cè)試劑盒由韓國(guó)Bodtiech med.inc公司生產(chǎn)，以上操作均嚴(yán)格地按照研究執(zhí)行，并制定嚴(yán)格的sop流程以及監(jiān)督程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，對(duì)收集的資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采取 字2校驗(yàn)。對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。對(duì)于相關(guān)性研究采用pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)比較 入院時(shí)觀察組BNP、C反應(yīng)蛋白均明顯高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組入院時(shí)BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)比較（x-±s）

2.2 觀察組治療前后BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)比較 對(duì)比觀察組患者入院時(shí)、治療2 d、治療4 d以及出院時(shí)BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)變化情況，結(jié)果提示治療后較治療前BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組治療前后BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)比較（x-±s）

2.3 觀察組不同心功能級(jí)別患者BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)比較 對(duì)比不同心功能級(jí)別患者BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)，結(jié)果提示隨著心功能加重，BNP和C反應(yīng)蛋白指標(biāo)均明顯升高，LVEF指標(biāo)明顯下降。各級(jí)別心功能組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同心功能BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)比較（x-±s）

2.4 BNP、LVEF與心功能相關(guān)性分析 對(duì)不同心功能分級(jí)與BNP、LVEF指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示BNP與心功能之間呈正相關(guān)性（r=0.81，P=0.00），LVEF與 心 功 能 呈 負(fù) 相 關(guān) 性，（r=-0.53，P=0.01），LVEF與BNP之間呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.78，P=0.0003）。

2.5 BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)對(duì)心衰診斷的靈敏度與特異度對(duì)比 采用美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為金標(biāo)準(zhǔn)，比較3個(gè)指標(biāo)對(duì)診斷心衰的靈敏度或特異度， 結(jié)果提示BNP指標(biāo)的敏感性較高，特異性要遠(yuǎn)低于其敏感性；心臟超聲與C反應(yīng)蛋白檢查則有一定敏感性，但特異性普遍較低 ，與BNP指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 BNP、C反應(yīng)蛋白以及LVEF指標(biāo)對(duì)心衰患者診斷的靈敏度與特異度 %

3 討論

心力衰竭近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)升高，成為影響人類(lèi)健康的嚴(yán)峻問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心力衰竭患者5年病死率約為50%，10年病死率約為90%[3-4]。臨床醫(yī)生是否能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。我國(guó)應(yīng)用BNP診斷心血管相關(guān)疾病仍處于臨床研究階段，暫時(shí)沒(méi)有大樣本、多中心的臨床研究報(bào)道，同時(shí)臨床上對(duì)于BNP檢測(cè)試劑與檢測(cè)水平仍沿用歐洲標(biāo)準(zhǔn)，在我國(guó)目前仍未取得統(tǒng)一的中國(guó)化臨床指標(biāo)。目前有關(guān)心力衰竭與BNP指標(biāo)之間的臨界值判定仍處于探索期間[5]。因此， BNP指標(biāo)變化與心臟之間的密切關(guān)系在我國(guó)仍屬于新的臨床課題，需要同其他臨床診斷、檢驗(yàn)方法一樣堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則，進(jìn)一步研究。

C反應(yīng)蛋白是一種敏感的炎癥和組織損傷標(biāo)志物，臨床上在心力衰竭發(fā)作時(shí)常常引起器官組織缺血缺氧形成，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)檢查C反應(yīng)蛋白指標(biāo)常常升高。有研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白在心力衰竭發(fā)作時(shí)促進(jìn)左心室重構(gòu)、使心肌β受體失匹配等，引起收縮功能障礙，在調(diào)節(jié)晚期心力衰竭患者異常的心肌結(jié)構(gòu)和功能中起重要作用[6-7]。也有研究發(fā)現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）可誘導(dǎo)組織因子的表達(dá)，并激活凝血系統(tǒng)，使機(jī)體凝血纖溶機(jī)制失衡，加速心功能惡化，導(dǎo)致心血管事件的危險(xiǎn)性增加[8]。但是臨床中感染、應(yīng)激性疾病等均引起CRP升高，常常會(huì)導(dǎo)致誤診。本研究結(jié)果也提示CRP對(duì)于診斷心力衰竭的靈敏度比較高，但是其特異度不高，進(jìn)一步說(shuō)明CRP指標(biāo)在臨床上作為心力衰竭評(píng)價(jià)指標(biāo)僅能夠作為參考。心臟超聲檢查對(duì)于心臟內(nèi)部異常結(jié)構(gòu)、房室大小變化以及血流運(yùn)動(dòng)學(xué)均能良好的顯示，其操作簡(jiǎn)便，診斷迅速、結(jié)果準(zhǔn)確性較高，是我國(guó)目前臨床應(yīng)用最為普遍的評(píng)價(jià)心功能的重要手段。但在實(shí)際的臨床工作中，部分有臨床癥狀者尤其是急性發(fā)生時(shí)，其心臟超聲檢查中左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是正常的，而有些無(wú)臨床癥狀患者，其LVEF確有所降低，因此其對(duì)于即時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞或心臟結(jié)構(gòu)的病變敏感性常較低[9]。本研究結(jié)果提示心臟超聲在診斷心力衰竭上靈敏度較高，但是特異度較低。

郭光耀[10]比較90例心力衰竭患者和90例非心力衰竭患者的BNP濃度，結(jié)果顯示心力衰竭患者血清BNP濃度明顯高于非心力衰竭者，與本研究基本一致。這可能是由于心力衰竭發(fā)生均影響到心室的負(fù)荷發(fā)生變化，BNP會(huì)以脈沖方式釋放入血[11-12]。覃秀蘭[13]研究B型鈉尿肽在心力衰竭類(lèi)型鑒別診斷的作用，結(jié)果提示Ⅰ級(jí)心力衰竭BNP為（127.07±104.45）ng/L，Ⅱ級(jí)心力衰竭BNP為（187.17±101.75）ng/L；Ⅲ級(jí)心力衰竭BNP為（438.71±244.01）ng/L；Ⅳ級(jí)心力衰竭BNP的水平為（930.63±166.64） ng/L。本研究通過(guò)分析BNP與心力衰竭不同等級(jí)之間相關(guān)性，結(jié)果提示BNP與心功能分級(jí)之間有較強(qiáng)的正相關(guān)性，隨著心功能受損程度加重，BNP水平逐漸升高。本研究進(jìn)一步對(duì)BNP對(duì)診斷心力衰竭的靈敏度與特異度進(jìn)行分析，結(jié)果提示隨著心力衰竭病情加重BNP診斷的靈敏度大大提高，最高達(dá)95.6%，但其特異度為60.0%，因此臨床上需要結(jié)合其他檢查提供其特異度，從而減少誤差。2014年中國(guó)心力衰竭指南中也提出臨床評(píng)估仍是心力衰竭診斷中最重要的，BNP評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助，根據(jù)患者病情作出綜合性評(píng)價(jià)最為重要[14]。目前并沒(méi)有研究證實(shí)BNP能夠提示心衰是收縮性心衰還是舒張性心衰，由于不同的類(lèi)型的心衰在臨床上診治方案不同，NT-ProANP和NT-ProBNP水平可能成為鑒別收縮性心衰和舒張性心衰的另一手段[15]。

綜上所述，心力衰竭患者血漿BNP水平較正常人為高，對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的心力衰竭患者，其BNP水平升高尤為明顯。檢測(cè)BNP的方法簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確性和靈敏度均較高，因此在臨床上應(yīng)該給予重視和應(yīng)用。

[1]劉維永，金振曉.終末期心力衰竭外科治療的進(jìn)展和思考[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（6）：377-380.

[2]胡申江.2012年歐洲心臟學(xué)會(huì)《急性和慢性心力衰竭診斷和處理指南》簡(jiǎn)介[J].心腦血管病防治，2012， 12（6）：435-437.

[3]劉哲，宋曉東，惠汝太.B型鈉尿肽最新研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30（1）：89.

[4] Weber M，Bazzino O，Estrada J L N，et al.N-terminal B -type natriuretic peptide assessment provides incremental prognostic information in patients with acute coronary syndromes and normal troponin T values upon admission[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（12）：1188-1195.

[5]廖曉芳.血漿NT-proBNP與冠脈病變程度的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（24）：132-133.

[6] Shan S J，Marcus G M，Gerber I L，et al.High-sensitivity creactive protein and parameters of left ventricular dysfunction[J].J Card Fail，2006，12（1）：61-65.

[7]李榮，鄭毅，何建彤，等.血漿BNP、hs-CRP對(duì)慢性心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（1）：47-48.

[8]金文君.不穩(wěn)定型心絞痛介入治療前后超敏C反應(yīng)蛋白和肌鈣蛋白的變化及其意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，26（2）：182.

[9]姜曉鳳.NT-proBNP聯(lián)合心臟超聲在維持性血液透析（MHD）心力衰竭診斷價(jià)值[D].山東：山東大學(xué)，2014.

[10]郭光耀.全血B型鈉尿肽的檢測(cè)在心力衰竭中的意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（12）：107.

[11]田青，楊萍，王瑋.腦鈉肽對(duì)心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估的臨床研究[J].中國(guó)心血管病研究，2010，8（3）：167-171.

[12] Potocki M，Bredithardt T，Reichlin T，et al.Comparison of midregional pro-atrial natriuretie peptide with N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure[J].J Intern Med，2010，267（1）：119-129.

[13]覃秀蘭.B型鈉尿肽在心力衰竭類(lèi)型鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（11）：47-48.

[14]張健，鄒長(zhǎng)虹.2014 年中國(guó)心力衰竭指南更新亮點(diǎn)解讀[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29 （5）：321-323.

[15]阿布都艾尼·阿布來(lái)提，魏靜.Nt-ProANP與Nt-ProBNP對(duì)鑒別及診治心力衰竭的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（25）：27-29.