丁國華 石 明

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抓住慢性腎臟病礦物質與骨異常治療中的主要矛盾

丁國華 石 明

慢性腎臟病礦物質與骨異常 治療 高磷血癥

慢性腎臟病礦物質與骨異常(CKD-MBD)是CKD常見的并發(fā)癥之一，血鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)或維生素D等為常見的臨床監(jiān)測指標，常多個指標同時出現(xiàn)異常，臨床上有時難以做到全部達標，那么臨床醫(yī)師應該強調鈣磷達標，還是iPTH、維生素D達標呢？我們認為不同疾病狀態(tài)，各指標異常對機體的危害不一樣，我們需要抓住主要矛盾，即導致患者不良預后或死亡風險增加的主要因素。

處于CKD 1～2期的患者血鈣磷大多正常，部分患者iPTH高于正常水平、血清25羥維生素D水平降低。隨著CKD病程的進展，患者低血鈣、低維生素D、高血磷和高iPTH逐漸明顯。當患者進入CKD 5期并接受血液透析治療后，由于活性維生素D的普遍應用、等鈣或高鈣透析液導致的鈣蓄積及含鈣磷結合劑和α酮酸等含鈣藥物的使用導致一些患者由低鈣血癥變?yōu)楦哜}血癥。在此階段高血磷、低維生素D水平刺激和加重甲狀旁腺功能亢進，導致iPTH的異常升高。對于長期甲狀旁腺功能亢進的患者，影像學檢查提示患者甲狀旁腺體積明顯增大并伴有結節(jié)，iPTH多>800 pg/ml，常伴高磷和(或)高鈣血癥，部分患者出現(xiàn)明顯的血管鈣化，對于這部分患者單獨藥物控制很難保證鈣磷和iPTH達標。

自然病程下，大多數(shù)患者表現(xiàn)為低鈣血癥，對于合并高磷血癥的患者使用含鈣磷結合劑可在降低血磷的同時升高血鈣；如果患者血磷在正常范圍，在兩餐之間服碳酸鈣類藥物能更少地降低血磷而升高血鈣。同時對合并甲狀旁腺功能亢進的患者，服非選擇性維生素D激動劑(如活性維生素D)，可在控制iPTH的同時升高血鈣。同樣如果改變活性維生素D的用藥時間可進一步促進食物中鈣的吸收。對于合并營養(yǎng)不良的患者，在使用α酮酸治療過程中，也補充了鈣劑。對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，可采用1.75 mmol/L的高鈣透析液在一定程度內升高血鈣、控制iPTH水平。對于甲狀旁腺外科手術治療后其功能減低的患者，大多需要常規(guī)使用靜脈鈣劑來維持血鈣水平。然而，由于醫(yī)療措施的干預，高鈣反而成為困擾大多數(shù)患者的主要問題。對于這些患者，首先需調整用藥方案，以便更好地結合食物中的磷、盡可能減少含鈣磷結合劑中鈣的吸收，如餐中使用磷結合劑和空腹使用活性維生素D，采用低鈣透析液可在每次透析時清除部分鈣負荷，能更有效地控制血鈣水平。

臨床上血磷的長期達標比較困難，在普通飲食和常規(guī)透析(3次/周、4h/次)時，患者體內的磷每周都存在蓄積，需要通過磷結合劑來減少其吸收。長期的高磷血癥會帶來一系列問題，同時為了解決高磷血癥，常常帶來新的矛盾比如高鈣、加重營養(yǎng)不良。筆者單位對于少數(shù)高磷血癥患者長期采用每周至少3次，5h/次的高通量透析，輔以飲食指導，取得了較好的效果，可不使用磷結合劑，同時甲狀旁腺功能亢進癥狀輕微。

維生素D在CKD患者主要表現(xiàn)為水平下降，通過補充骨化三醇、阿法骨化醇，或者直接補充非活性的維生素D可使得絕大多數(shù)患者維生素D水平正常。大部分透析患者需要使用活性維生素D來維持iPTH的達標，而這些藥物又會帶來高鈣血癥等新的問題，特別是在沖擊治療時更為突出。使用選擇性維生素D激動劑或擬鈣劑能更有效地控制iPTH水平而較少導致高血鈣。對于難治療性甲狀旁腺功能亢進患者，特別是甲狀旁腺明顯增大并伴結節(jié)者，多伴持續(xù)性的高鈣和高磷血癥。對于 純控制血鈣、血磷達標，難度很大且療效不佳，建議采用手術治療。筆者單位近年來開展超聲引導下甲狀旁腺射頻消融，相對簡單經(jīng)濟，近期療效好，更容易被患者接受，可作為選擇的方式。

上述四種指標中所有開展血液透析的二級醫(yī)院能夠檢測血鈣和血磷的水平，但只有部分二級醫(yī)院能夠檢測血iPTH水平，即使是三級醫(yī)院也有少數(shù)不能獨立檢測iPTH水平，且各家醫(yī)院檢測方法和參考范圍不盡相同，維生素D的水平只有部分三級醫(yī)院能夠檢測，因此對于基層醫(yī)院，CKD患者的鈣磷控制更具有可操作性。

綜上所述，CKD-MBD患者的四種主要生化指標互相關聯(lián)，治療過程中相互影響。 CKD早期需注意控制血磷達標，能減少后期iPTH升高的程度，在控制血磷達標的過程中，可被動糾正低鈣血癥，但要注意治療干預導致的高鈣血癥，對于已有高鈣血癥傾向的患者，建議采用低鈣透析液和不含鈣的磷結合劑。對于已經(jīng)有甲狀旁腺功能亢進的患者，采用活性維生素D控制，在iPTH達標的同時可幫助更好地控制血鈣和血磷水平，選擇性維生素D激動劑和擬鈣劑的出現(xiàn)使醫(yī)生能有更多的選擇。對于難治性甲狀旁腺功能亢進患者，采用外科方法控制iPTH是有效控制血鈣和血磷水平的前提，近年來微創(chuàng)和介入技術使得患者有更多的選擇。

(本文編輯 溢 行)

武漢大學人民醫(yī)院腎內科(武漢，430060)(丁國華：主任醫(yī)師、教授、博士生導師，現(xiàn)任中華腎病學會常委、中國腎病醫(yī)師協(xié)會常委、湖北省腎病分會主任委員、湖北省腎病學專業(yè)醫(yī)療質量控制中心主任、湖北省透析學會主任委員等)

2015-04-07