王 梅

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·臨床名家談·

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常處理的核心問題

王 梅

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常 甲狀旁腺激素 高磷

礦物質(zhì)與骨異常(MBD)是慢性腎臟病(CKD)患者常見的并發(fā)癥，也是重要致病原因，且與增加的死亡率相關(guān)。

MBD臨床表現(xiàn)多樣,包括血生化指標[磷、鈣、甲狀旁腺激素(PTH)、維生素D]的異常,骨病及血管鈣化。但其核心的問題是礦物質(zhì)代謝紊亂。 首先，礦物質(zhì)代謝紊亂在CKD早期即出現(xiàn)，隨著腎功能水平的下降日趨明顯，到CKD 5期則成為普遍存在的現(xiàn)象。而無論是骨病還是血管鈣化，都與礦物質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)，換言之，礦物質(zhì)代謝紊亂是發(fā)生骨病和血管鈣化的基礎(chǔ)因素。

在MBD生化指標的評估中,磷潴留是一個關(guān)鍵的角色。CKD早期出現(xiàn)磷潴留時，血磷水平可能還在正常范圍(通過升高PTH水平，增加磷的排泄維持血磷的平衡)。重要的是它幾乎對所有其他生化指標起著一個初始的觸發(fā)作用。研究證實，磷的潴留會引起血液中離子鈣濃度的下降，減少1,25(OH)2D 的合成，直接促進PTH的合成和分泌，引起成纖維細胞生長因子23(FGF23)水平的升高。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是MBD另一個重要臨床表現(xiàn)。多種因素參與了甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生，包括磷的潴留，血液離子鈣濃度的下降，1,25(OH)2D 的合成減少，F(xiàn)GF23水平的升高，甲狀旁腺上的維生素D受體、鈣感知受體、FGF受體和klotho蛋白的表達減少。其中磷的潴留扮演了中心的角色。研究顯示，如果隨著腎小球濾過率的下降，有比例的限制飲食中磷的攝入，可預(yù)防PTH水平的升高。在中度腎功能下降甚至出現(xiàn)SHPT時，通過使用磷結(jié)合劑降低血磷水平，能夠部分逆轉(zhuǎn)低鈣血癥，甲狀旁腺功能亢進和骨化三醇的缺乏。

除血生化指標的異常，CKD-MBD的另一個表現(xiàn)就是骨病，用一個更準確的名詞來講是腎性骨營養(yǎng)不良，其診斷基于骨活檢的病理學,主要根據(jù)骨轉(zhuǎn)化、礦化和容量等參數(shù)進行分類。骨的轉(zhuǎn)化是通過骨形成和吸收實現(xiàn)。鈣和磷在骨骼中以羥磷灰石的形式存在,是骨骼的主要礦物質(zhì)成分，使骨骼具有一定的強度和韌性，起到支架的作用。

骨形成和吸收可影響血液中鈣磷的水平, 而血鈣和磷的水平也影響骨的形成。此外PTH、堿性磷酸酶等在調(diào)控骨形成和吸收中起著重要作用。

依照TMV分類法，骨病類型主要有4種: (1)纖維囊性骨炎，高的骨轉(zhuǎn)化和骨吸收;(2)骨軟化，低的骨轉(zhuǎn)化伴骨礦化障礙，主要與鋁的沉積有關(guān)，隨著含鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)用減少，該類型顯著減少；(3)動力缺失性骨病, 表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)化降低，骨礦化正常；(4)混合性尿毒癥性骨營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為高或低的骨轉(zhuǎn)化伴骨礦化障礙。甲狀旁腺功能亢進引起的高轉(zhuǎn)化性骨病(纖維囊性骨炎)是十多年前最常見的骨病類型。近年來，動力缺失性骨病已成為透析患者的常見骨病類型(>50%)。該類型骨病主要與PTH的過度抑制有關(guān)?？赡艿奈ｋU因素：(1)含鈣的磷結(jié)合劑的應(yīng)用；(2)高濃度含鈣透析液的應(yīng)用;(3)維生素D類似物的應(yīng)用；(4)其他：老齡、糖尿病。

血管鈣化作為CKD-MBD的系統(tǒng)表現(xiàn)之一，備受重視。越來越多的研究表明，CKD患者冠狀動脈鈣化及嚴重程度是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的強預(yù)測因子。而且研究發(fā)現(xiàn)，心血管鈣化在CKD的早期即可出現(xiàn)，并且不斷進展。與一般人群不同的是，CKD患者除了動脈粥樣硬化斑塊鈣化，還常有血管中層的鈣化，也稱為Monckeberg’s 硬化，多見于股動脈、脛動脈等中小動脈。血管中膜鈣化可造成血管僵硬，導(dǎo)致脈壓增大，脈搏波速度增加，參與了左室肥厚、功能不全和左心衰竭的發(fā)生。影響CKD患者中膜發(fā)生鈣化的原因是礦物質(zhì)代謝紊亂。大量的臨床及實驗研究顯示，高磷是觸發(fā)和加速血管鈣化的重要因素，而鈣的負荷增加及嚴重的甲狀旁腺功能亢進同樣與血管鈣化相關(guān)。

MBD作為CKD患者的一個重要并發(fā)癥，K/DOQI和KDIGO指南對各項指標都提出了靶目標值。治療策略應(yīng)注意早期干預(yù)、綜合管理和個體化。通過持續(xù)性質(zhì)量改進，達標的項目越多，患者的預(yù)后越好。

小結(jié)：在治療異常指標時，一定要知道其異常的原因，給予從飲食、生活指導(dǎo)到藥物的綜合治療。對于SHPT的治療，首先從可控制的因素或原因入手，即降低高血磷和維持血鈣的平衡，糾正25(OH)D的缺乏，經(jīng)過治療，PTH水平會有一定程度的下降，然后再根據(jù)其水平?jīng)Q定是否需要使用治療SHPT的藥物，如需要使用， 還要參考血鈣和磷的水平，選擇恰當?shù)乃幬锖秃线m的劑量，使患者在最大程度上獲益。

(本文編輯 溢 行)

北京大學人民醫(yī)院腎內(nèi)科(北京，100044)(王 梅：主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國醫(yī)院協(xié)會常務(wù)理事、中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會名譽主任委員、中華醫(yī)學會腎臟病分會血液凈化學組專家組成員、中華醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T、中央保健局會診專家等)

2015-07-06