車妙琳，湯璐敏，車琳，林星輝，顧樂怡，沈惠風(fēng)，嚴玉澄

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論著·臨床

IgA腎病中醫(yī)辨證與牛津病理關(guān)系108例臨床分析

車妙琳，湯璐敏，車琳，林星輝，顧樂怡，沈惠風(fēng)，嚴玉澄

目的 探討IgA腎病中醫(yī)證型分布規(guī)律及其與西醫(yī)臨床、牛津病理的關(guān)系。方法 收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院確診的IgA腎病患者108例，根據(jù)臨床癥候進行傳統(tǒng)中醫(yī)辨證，收集實驗室檢查、腎臟病理等資料，分析中醫(yī)辨證分型與牛津病理關(guān)系。結(jié)果 108例IgA腎病患者中醫(yī)證型分為脾腎氣虛36例(33.3%)、氣陰兩虛證40例(37.0%)、肝腎陰虛癥25例(23.1%)，脾腎陽虛證7例(6.5%)。氣陰兩虛、脾腎陽虛證以肉眼血尿多見，肝腎陰虛和脾腎陽虛證以高血壓、腎功能不全多見。脾腎氣虛、氣陰兩虛患者Lee氏分級較輕，以III級為主(61.1%和67.5%)；肝腎陰虛分級較重，以III～IV級為主(92.0%)；脾腎陽虛Lee氏分級最重，以IV～V級為主(100%)。辨證分型與Lee氏分級顯著相關(guān)(r=0.28,P<0.01)。內(nèi)皮細胞增生(E)在氣陰兩虛證(20.0%)、脾腎陽虛證(28.6%)所占比例高于脾腎氣虛證(2.8%)、肝腎陰虛證(8.0%)；腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T1/T2)在脾腎陽虛證所占比例最高(100%)，其次為肝腎陰虛證(64.0%)，脾腎氣虛證(25.0%)與氣陰兩虛癥(30.0%)所占比例較低。脾腎陽虛證的牛津病理總積分最高為(12.57±2.51)分，其次為肝腎陰虛證(7.72±4.88)分，脾腎氣虛證(4.05±3.79)分與氣陰兩虛證(5.08±3.91)分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。中醫(yī)證型與牛津病理總積分顯著相關(guān)(r=0.470,P<0.01)。脾腎陽虛證出現(xiàn)腎小球硬化的比例顯著高于氣陰兩虛證(P<0.05)；氣陰兩虛證與肝腎陰虛證新月體出現(xiàn)的比例顯著高于脾腎氣虛證。結(jié)論 IgA腎病中醫(yī)證型與牛津病理組織學(xué)改變及病變程度顯著相關(guān)，中醫(yī)臨床辨證分型對預(yù)測腎臟病理改變程度有一定的參考價值。

IgA腎?。恢嗅t(yī)辨證分型；牛津病理分型；臨床病理學(xué)

IgA腎病是目前世界范圍內(nèi)最常見的腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要病因之一[1，2]。盡管近年來不少中西醫(yī)學(xué)者對IgA腎病中醫(yī)證型與腎臟病理的關(guān)系進行了有益的探索[3～6]，但中醫(yī)證型與IgA腎病牛津病理分級標準的關(guān)系如何目前尚不清楚。為此我們擬進行IgA腎病中醫(yī)辨證分型與牛津病理相關(guān)性的研究，為更好地促進中醫(yī)辨證體系的客觀化和標準化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1—10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院行腎臟穿刺確診的原發(fā)性IgA腎病患者108例。診斷標準：腎活檢組織病理，光鏡下見局灶或彌漫性腎小球系膜區(qū)擴張，系膜細胞增殖；免疫熒光檢查見系膜區(qū)彌漫性IgA免疫復(fù)合物沉積；電鏡下見系膜區(qū)電子致密物沉積。并根據(jù)病理結(jié)果結(jié)合臨床資料排除紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。所有患者中，診斷為急性腎炎綜合征1例，慢性腎炎綜合征91例，腎病綜合征16例。所有患者依據(jù)慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型方案分為4型[7]：(1)脾腎氣虛證。主癥：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹。次癥：大便溏，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)淡紅、有齒痕，苔薄白，脈細。(2)氣陰兩虛證。主癥：面色無華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰痛或浮腫。次癥：口干咽燥或咽部暗紅、咽痛，舌質(zhì)紅或偏紅，少苔，脈細或弱。(3)肝腎陰虛證。主癥：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱或口干咽燥，腰脊酸痛。次癥：遺精、滑精，或月經(jīng)失調(diào)，舌紅少苔，脈弦細或細數(shù)。(4)脾腎陽虛證。主癥：全身浮腫，面色晄白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，納少或便溏。次癥：精神萎靡，性功能失常(遺精、陽痿、早泄)，或月經(jīng)失調(diào)，苔白，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細或沉遲無力。4型患者一般資料見表1。

1.2 腎臟病理檢查 腎活檢組織病理標本經(jīng)常規(guī)處理，分別行免疫熒光、光鏡和電鏡檢查，采用直接免疫熒光法檢測IgG、IgM、IgA、C3、Clq，分別采用HE、PAS、Masson、PASM染色。由病理醫(yī)師參照Lee氏分級標準將IgA腎病分為I～V級；同時參照牛津分型方法進行分型[8，9]：(1)系膜細胞增生(M)。每個系膜區(qū)細胞<4個，評0分；每個系膜區(qū)細胞4～5個，評1分；每個系膜區(qū)細胞6～7個，評2分；每個系膜區(qū)細胞>8個，評3分；取所有腎小球評分的平均值，系膜評分≤0.5為M0，>0.5為M1。(2)內(nèi)皮細胞增生(E)。內(nèi)皮細胞增生定義為腎小球毛細血管內(nèi)細胞增殖致袢腔狹小；不存在增生為E0，存在增生為E1。(3)節(jié)段硬化或粘連(S)。任何數(shù)量的腎小球毛細血管袢硬化，不包括球性硬化和粘連；不存在為S0，存在為S1。(4)腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T)。皮質(zhì)區(qū)小管萎縮或間質(zhì)纖維化，以顯著的為準：≤25%為T0，>25%～50%為T1，>50%為T2。根據(jù)牛津病理分類方法建立過程中關(guān)于病理指標與預(yù)后之間相關(guān)性分析的研究結(jié)果[9]，對牛津病理分類方法的各個病理指標予以加權(quán)(MEST=M +E+3.6S+5.2T)，得到牛津病理總積分。

表1 各中醫(yī)證型患者一般資料比較

注：與脾腎氣虛證比較，aP<0.05；與脾腎陽虛證比較，bP<0.05

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料用均數(shù)±標準差表示，2組間比較采用單因素方差或t檢驗，多組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。Lee氏分級和中醫(yī)證型關(guān)系采用肯德爾相關(guān)分析。中醫(yī)證型與牛津病理總積分采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證型與西醫(yī)臨床診斷及主要并發(fā)癥的關(guān)系 108例IgA腎病患者證型分布情況：脾腎氣虛證36例(33.3%)，氣陰兩虛證40例(37.0%)，肝腎陰虛證25例(23.1%)，脾腎陽虛證7例(6.5%)，中醫(yī)證型以氣陰兩虛、脾腎氣虛為主。脾腎陽虛證患者年齡大于脾腎氣虛證(P<0.05)，余各證型患者年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。氣陰兩虛、脾腎陽虛證多見肉眼血尿，肝腎陰虛和脾腎陽虛則以高血壓、腎功能不全多見。脾腎陽虛浮腫發(fā)生率較其他證型高，見表1。慢性腎炎是各證型最多見的西醫(yī)臨床診斷，見表2。

表2 中醫(yī)證型與西醫(yī)臨床診斷的關(guān)系 [例(%)]

2.2 中醫(yī)證型與Lee氏分級的關(guān)系 脾腎氣虛、氣陰兩虛患者Lee氏分級較輕，以III級為主(61.1%和67.5%)；肝腎陰虛分級較重，以III～IV級為主(92.0%)；脾腎陽虛Lee氏分級最重，以IV～V級為主(100%)。辨證分型與Lee氏分級顯著相關(guān)(r=0.28,P<0.01)。見表3。

表3 中醫(yī)證型與腎臟病理Lee氏分級的關(guān)系 [例(%)]

2.3 中醫(yī)證型與4項牛津病理組織學(xué)改變及病理總積分的關(guān)系 系膜細胞增生(M)、節(jié)段硬化或粘連(S)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)皮細胞增生(E)在氣陰兩虛、脾腎陽虛證所占比例高于脾腎氣虛證、肝腎陰虛證；腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T1/T2)在脾腎陽虛證所占比率最高(100%)，其次為肝腎陰虛證(64.0%)，脾腎氣虛證(25.0%)與氣陰兩虛證(30.0%)所占比例較低。脾腎陽虛證的牛津病理總積分最高，其次為肝腎陰虛證，脾腎氣虛證與氣陰兩虛證間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。中醫(yī)證型與牛津病理總積分顯著相關(guān)(r=0.470,P<0.01)。見表4。

2.4 中醫(yī)證型與腎小球硬化及新月體的關(guān)系 脾腎陽虛證出現(xiàn)腎小球硬化的比例顯著高于氣陰兩虛證(P<0.05)；與脾腎氣虛、肝腎陰虛證比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。氣陰兩虛證與肝腎陰虛證新月體出現(xiàn)的比例顯著高于脾腎氣虛證，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 中醫(yī)辨證與腎小球硬化及新月體的關(guān)系比較 [例(%)]

注：與氣陰兩虛證比較，aP<0.05；與脾腎氣虛證比較，bP<0.01

3 討 論

IgA腎病在我國發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病的38%～49%，并呈逐年上升趨勢，且是終末期腎衰竭的主要病因之一[1，2]。近年來一些學(xué)者研究了IgA腎病與中醫(yī)證型的關(guān)系，大部分研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgA腎病病理類型與中醫(yī)證型相關(guān)，而具體的相關(guān)性尚無統(tǒng)一認識[3～6]。此外，長期以來，IgA腎病病理分類多采取Lee氏分級、Haas氏分級、參照狼瘡性腎炎WHO病理形態(tài)學(xué)分類的分級以及Katafuchi半定量積分，但均有一定的局限性。2009年國際IgA腎病協(xié)作組和美國腎臟病理協(xié)會在IgA腎病的病理組織學(xué)分類上達成一個國際共識，提出了與臨床密切相關(guān)，可用于評估預(yù)后的IgA牛津病理分級標準，其具有重復(fù)性好，與預(yù)后獨立相關(guān)的特點[8]。而目前，中醫(yī)證型與牛津病理的關(guān)系尚不清楚。為此，本研究總結(jié)了108例IgA腎病患者中醫(yī)證型與臨床、牛津病理的關(guān)系，為更好地探索中醫(yī)證型與腎臟病理的關(guān)系提供依據(jù)。

本研究的中醫(yī)證型分布以氣陰兩虛證、脾腎氣虛證為主，與本病多屬本虛標實之證有關(guān)，在本虛之中，多與陰虛、氣陰兩虛密切相關(guān)的特征相符[7]。本研究同時分析了中醫(yī)證型與Lee氏病理分型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脾腎氣虛、氣陰兩虛證Lee氏分級以III級為主；肝腎陰虛證病理以III～IV級為主；脾腎陽虛證以V級為主，基本與陳香美等[3]學(xué)者的研究結(jié)果相似，反映了中醫(yī)辨證分型在一定程度上可以反映IgA腎病組織學(xué)損傷的程度。

IgA腎病最新牛津病理分類標準選取了系膜細胞增生、毛細血管內(nèi)細胞增生、節(jié)段性腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化等4個指標，各個指標與臨床及預(yù)后獨立相關(guān)[8～11]。牛津病理分類標準是一個客觀的描述性的病理分類體系，可以彌補Lee氏分級中病理醫(yī)師主觀因素過多的不足[12]。本研究分析了中醫(yī)證型與牛津4項病理組織學(xué)改變的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：內(nèi)皮細胞增生(E)在氣陰兩虛、脾腎陽虛證所占比例高于脾腎氣虛證、肝腎陰虛證。在牛津分型中E被認為是和預(yù)后關(guān)系最弱的指標，但它可能是一項提示需要免疫抑制治療的病理指標，其與中醫(yī)證型的關(guān)系需要更進一步的驗證分析。腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(T1/T2)在脾腎陽虛證所占比例最高(100%)，其次為肝腎陰虛證(64.0%)，脾腎氣虛證(25.0%)與氣陰兩虛證(30.0%)所占比例較低。這與肝腎陰虛和脾腎陽虛證以高血壓、腎功能不全多見的臨床特征相符，此結(jié)果提示中醫(yī)不同證型腎組織中各成分受損的程度不同，隨著證型的演變腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化呈加重趨勢，驗證了中醫(yī)證型從脾腎氣虛→氣陰兩虛→肝腎陰虛→脾腎陽虛的演變過程一定程度上反映了IgA腎病病理進行性加重的過程，與慢性腎小球腎炎病機轉(zhuǎn)化規(guī)律：傷氣→傷陰→陰陽兩虛一致[13，14]。

表4 中醫(yī)證型與4項牛津病理分型的關(guān)系

注：與脾腎氣虛證比較，aP<0.01；與氣陰兩虛證比較，bP<0.05；與肝腎陰虛證比較，cP<0.05

牛津病理總積分是IgA腎病協(xié)作組根據(jù)牛津病理分類方法建立過程中關(guān)于病理指標與預(yù)后之間相關(guān)性分析的研究結(jié)果[9]，對牛津病理分類方法的各個病理指標予以加權(quán)(MEST=M +E+3.6S+5.2T)后得到的，其通過積分定量地判斷患者腎功能下降的預(yù)后情況。本研究發(fā)現(xiàn)，脾腎陽虛證的牛津病理總積分最高，其次為肝腎陰虛證，脾腎氣虛與氣陰兩虛證間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示脾腎陽虛證病理積分最高，腎功能預(yù)后不良，其次為肝腎陰虛，而脾腎氣虛和氣陰兩虛證腎功能預(yù)后可能較好，這也可以通過之后的研究隨訪得以進一步驗證。

腎小球硬化和新月體是本組研究中病理描述出現(xiàn)最多的，附加于4項病理組織學(xué)改變之后，我們對此進行了分析，發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛、脾腎陽虛較脾腎氣虛、氣陰兩虛腎小球損害加重，球性硬化增加，臨床也相應(yīng)出現(xiàn)高血壓、腎功能不全的癥狀。臨床上隨著疾病的進展出現(xiàn)腎小球硬化、間質(zhì)纖維化等病理改變以及高血壓、腎功能不全等，是判斷IgA腎病預(yù)后的重要指標[15]。氣陰兩虛證及肝腎陰虛證新月體出現(xiàn)比例顯著高于脾腎氣虛證、脾腎陽虛證。新月體形成可預(yù)示疾病嚴重程度及活動性，可在以后增加病例后分組為細胞性或纖維性新月體，及所占腎小球比例來進一步探討。

本研究初步探討了IgA腎病中醫(yī)辨證分型的分布規(guī)律及其與牛津病理的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgA腎病本虛以氣虛、陰虛為主，中醫(yī)辨證分型與牛津病理及病變程度有一定相關(guān)性，提示中醫(yī)臨床辨證分型對推測腎臟病理改變程度及預(yù)測患者預(yù)后情況有一定的參考價值，但尚需更多樣本研究進一步驗證。

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Prospective study on relationship of TCM syndrome type and the Oxford classification renal pathology in 108 patients with IgA nephropathy

CHEMiaolin*,TANGLumin,CHELin,LINXinghui,GULeyi,SHENHuifeng,YANYucheng.DivisionofNephrology,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China

Correspondingauthor:YANYucheng,E-mail:yuchng.yan@163.com

Objective To investigate the distribution pattern of TCM syndrome type and its relationship with the Oxford classification renal pathology in patients with IgA nephropathy.Methods One hundred and eight patients with IgA nephropathy diagnosed in Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine were collected. Patients’s TCM syndrome type was differentiated according to their clinical manifestations, data concerning laboratory examination and Oxford classification renal pathology.Results The highest probability (37.0%) was found in Qiyinliangxu syndrome (40 cases), followed by Pishenqixu syndrome (33.3%, 36 cases), Ganshenyinxu (23.1%, 25 cases), Pishenyangxu (6.5%, 7 cases). Hypertension and renal deficiency were common in Pishenyinxu syndrome and Pishenyangxu syndrome. Ganshenyinxu and Pishenyangxu were more likely with renal hypertension. Pishenqixu, Qiyinliangxu patients’ Lee's classification were revealed lighter, mainly was level III (61.1% and 67.5%);Ganshenyinxu revealed heavy of classification, from level III to IV (92.0%); Pishenyangxu’s Lee’s grading was the worst, from level IV to V (100%). Syndrome differentiation and Lee grading was significantly correlated (r=0.28,P<0.01). The proliferation of endothelial cells (E) in Qiyinliangxu syndrome (20.0%), Pishenyangxu (28.6%) were higher than the proportion of Pishenqixu (2.8%) and Ganshenyinxu syndrome (8.0%); renal tubular atrophy and interstitial fibrosis (T1/T2) in the Pishenyangxu accounted for the highest proportion (100%), Ganshenyinxu syndrome (64.0%),Pishenqixu (25.0%) and Qiyinliangxu syndrome (30.0%) accounted for a lower proportion. The Pishenyangxu syndrome’s Oxford total pathological score was the highest (12.57±2.51),followed by Ganshenyinxu syndrome (7.72±4.88), Pishenqixu (4.05 ±3.79) and Qiyinliangxu syndrome (5.08±3.91), there was no significant difference among them (P>0.05). TCM syndrome types and pathological score was significantly related to Oxford score (r=0.470,P<0.01). Pishenliangxu’s glomerular sclerosis rate was significantly higher than that of Qiyinliangxu syndrome (P<0.05); the ratio crescent in Qiyinliangxu syndrome and Ganshenyinxu syndrome were significantly higher than that of Pishenliangxu.Conclusion Prospective study proves that the TCM syndrome type of patents with IgA nephropathy is correlated with the grade and severity of Oxford renal pathological changes. The syndrome types of TCM have a certain reference value for the prediction of renal pathological changes.

IgA nephropathy; TCM syndrome typing; Oxford classification;Clinical pathology

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金項目資助(No.2012L063B)；上海市“杏林新星”人才計劃項目資助 (No.ZYSNXD011-RC-XLXX-20130014)

200127 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院腎臟科(車妙琳、車琳、林星輝、顧樂怡、嚴玉澄)，中醫(yī)科(湯璐敏、沈惠風(fēng))

嚴玉澄，E-mail:yuchng.yan@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.010

2014-12-25)