方紅亮

（河南省濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，河南 濮陽(yáng) 457100）

退行性腰椎滑脫是骨科的常見病，嚴(yán)重時(shí)可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)疼、腰疼、間歇性跛行等癥狀。保守治療效果不理想，影響了患者的生活質(zhì)量。如何應(yīng)用不同手術(shù)入路方式進(jìn)行減壓或者植骨融合治療退行性病變，一直是骨外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。本文探討TLIF和PLIF治療退行性腰椎滑脫合并椎間管狹窄老年患者64例，臨床療效確切，對(duì)兩種不同手術(shù)入路手術(shù)方式的效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集自2010年1月至2013年1月在我院骨科收治的退行性腰椎滑脫合并椎間管狹窄的老年患者64例病歷資料。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組實(shí)施TLIF，34例；男15例，女19例；年齡61～74歲，平均年齡為（65±2.5）歲；對(duì)照組采取PLIF，30例，男13例，女17例。年齡63～76歲，平均年齡為（65±4.5）歲；入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)有腰椎滑脫和椎管狹窄，臨床癥狀明顯，有持續(xù)性腰疼、放射性腿疼、間歇性跛行等。均為單節(jié)段滑脫，主要集中在L4、L5、S1。術(shù)前均經(jīng)半年以上保守治療無(wú)效或者病情繼續(xù)加重，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎器官功能衰竭，無(wú)嚴(yán)格手術(shù)禁忌證者。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異，有可比性，P＞0.05。

1.2 手術(shù)方法：兩組患者均在術(shù)前做基礎(chǔ)疾病等輔助檢查，積極治療原發(fā)病，高血壓、高血糖患者控制在手術(shù)理想范圍內(nèi)。均在全麻氣管插管下，采取俯式臥位，腹部懸空。

1.2.1 觀察組：經(jīng)過(guò)C臂X線機(jī)透視定好椎體位置后，沿患椎正中旁開2.5 cm切口，長(zhǎng)約5 cm，依次切開皮膚和皮下、筋膜，鈍性分離椎旁肌間隙，用咬骨鉗側(cè)下關(guān)節(jié)突和椎板，進(jìn)入椎管，小心剝離硬膜囊和神經(jīng)根，觀察椎間管狹窄程度，咬除椎板邊緣，黃韌帶增生肥厚者分離剪除，暴露硬膜囊外緣，擴(kuò)大神經(jīng)根管減壓，摘除突出的髓核，刮除椎板軟骨。將咬除的骨質(zhì)組織當(dāng)做填充物填塞入椎間隙，壓緊骨松質(zhì)，植入椎間融合器。雙側(cè)病變時(shí)可咬除雙側(cè)關(guān)節(jié)突，充分椎管減壓。充分止血后，放置引流，逐層縫合切口。

1.2.2 對(duì)照組：麻醉、手術(shù)方法和TLIF組相同，腰部后路患椎正中切口，長(zhǎng)8～10 cm，在病變椎體置入椎弓根釘，C臂X光機(jī)透視鏍釘位置滿意后，撐開椎間隙，根據(jù)病變范圍咬除半椎板或者全椎板、棘突、關(guān)節(jié)突。充分減壓神經(jīng)根管，保護(hù)硬膜囊，切除纖維環(huán)，清除突出的髓核，刮除相鄰椎體軟骨板，撐高相鄰椎體，填充自體減壓骨或者自體髂骨，植入融合器。再次探查硬膜囊壓力和神經(jīng)根管壓力。充分止血、逐層縫合，負(fù)壓引流。

1.2.3 觀察指標(biāo)：比較兩組術(shù)中損傷、植骨融合情況、功能改善、近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。術(shù)中損傷包括；手術(shù)時(shí)間、切口大小、出血量等；近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：硬膜囊破裂引起的腦脊液漏，神經(jīng)根損傷引起的下肢麻木、肌力下降等。6個(gè)月后X線檢查植骨融合情況，以植骨區(qū)密度增大，椎間融合有骨橋形成為融合成功。癥狀改善以VAS和ODI評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越低效果越好[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料行（±s）檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)α=0.05，以（P＜0.05）為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中損傷、并發(fā)癥情況比較：觀察組術(shù)中損傷小、并發(fā)癥總數(shù)與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月視覺疼痛評(píng)分（VAS）和Oswestry功能不良指數(shù)（ODI）比較：均較術(shù)前癥狀減輕，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。觀察組植骨融合失敗3例，成功率占全組的91.18%；對(duì)照組5例，植骨成功率為83.33%。兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

3 討 論

老年退行性腰椎滑脫合并椎間管狹窄是指有多種原因?qū)е碌募棺祮我黄矫婊蛘叨嗥矫娴囊惶幓蚨嗵幾倒塥M窄，壓迫相應(yīng)階段的馬尾神經(jīng)或引起神經(jīng)根缺血、水腫、瘀血等，引起患者腰腿疼、肢體麻木、間歇性跛行等一系列癥狀。

表1 兩組術(shù)中損傷、并發(fā)癥情況比較

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月VAS和ODI比較

植骨融合內(nèi)固定術(shù)在國(guó)際國(guó)內(nèi)已有多年的歷史，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間體植骨較其他植骨方式更容易融合[2]。但手術(shù)入路問題一直是骨科臨床醫(yī)師探索的焦點(diǎn)。

在所有前、后入路腰椎植骨融合術(shù)中，最常用的是PLIF法，但是有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PLIF中，神經(jīng)根拉傷的發(fā)生率在11%左右，而由Harms學(xué)者調(diào)查研究提出推廣應(yīng)用的TLIF在充分減壓的前提下，對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)干擾非常小，神經(jīng)根管減壓更徹底，有效保留了脊椎后方韌帶復(fù)合體，對(duì)腰椎的屈伸和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面起著至關(guān)重要的保障作用[3]。

綜上所述，PLIF手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較為寬泛，TLIF在單節(jié)段病變，損傷小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后骨質(zhì)融合快、周圍組織保留較多，有利于患者的腰部活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王鵬飛,謝威,王民潔.PLIF與TLIF治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(10):1259-1261.

[2] 周勇,劉章盛,劉青華,等.腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥177例療效分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(15):2368-2370.

[3] 孟祥圣.兩種TLIF手術(shù)方法治療腰椎滑脫合并椎管狹窄癥的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2014,16(2):60-63.