陳 立，趙 濱

(1.重慶市食品藥品監(jiān)督管理局銅梁區(qū)分局，重慶 402560;2.中國人民解放軍第261醫(yī)院，北京 102206)

中藥是按照中醫(yī)藥理論指導應用于臨床，并具有四氣五味、升降浮沉等藥性的植物藥、動物藥、礦物藥等，包括中藥材、中藥飲片、中成藥等。作為我國特有的藥品種類，中成藥在現(xiàn)代醫(yī)療中依然發(fā)揮著重要作用，但由于成分的不確定性，其藥品不良反應(ADR)時有發(fā)生。近年來，已有中成藥發(fā)生嚴重ADR的報告，可能與藥品質量相關，也可能與用藥不當相關。因此，安全、合理地使用中藥已成為臨床中亟待解決的問題。為此，筆者對重慶市銅梁區(qū)2013年中成藥ADR報告進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，對銅梁區(qū)2013年度上報的ADR進行檢索，共獲得中成藥ADR病例184例，采用國家ADR監(jiān)測中心因果關系判斷標準進行統(tǒng)計。參考李利軍等[1]提出的ADR應嚴重程度分級標準，1級:輕微的ADR癥狀或疾病，停藥后很快好轉，無需治療;2級:造成患者短暫損害，不需住院或延長治療時間，需治療或干預，易恢復;3級:造成患者短暫損害，門診患者需住院，住院患者需延長住院時間;4級:造成患者永久性損害(系統(tǒng)或器官永久性損害，“三致”，殘疾等);5級:對生命有危險(如窒息、休克、昏迷、紫紺等需急救的癥狀);6級:死亡。

2 結果與分析

2.1 統(tǒng)計結果

患者性別與年齡:184例中成藥ADR中，男92例，女92例，男女比例 1∶1;年齡 3～92歲，18歲以下 22例(11.96%)，60歲以上 81 例(44.02%)。

中成藥種類:184例中藥ADR中，發(fā)生ADR前5名的中成藥見表1。

給藥途徑:結果見表2。

ADR累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn):ADR累及全身各個系統(tǒng)，其中免疫系統(tǒng)不良反應發(fā)生率最高，主要表現(xiàn)為過敏反應，詳見表3。

ADR發(fā)生時間、因果關系、程度分析及預后:184例ADR中，發(fā)生時間給藥 60 min內 89 例(48.37%)，60 min～1 d 61 例(33.15%)，1 d 后僅 4 例(2.17%)，不詳 30 例(16.30%);因果關系評價“肯定”64 例(34.78%)，“很可能”74 例(40.22%)，“可能”39 例(21.20%)，“可 疑 ”5 例 (2.72%)，“無 法 評 價 ”2 例(1.09%);嚴重程度分級，多為一般 ADR，1 級 83 例(45.11%)，2 級 93 例(50.54%)，3 級 8 例(4.35%)，無 4，5，6 級，其中 3 級以上為嚴重ADR，包括嘔吐、腹瀉2例，過敏反應2例，肝功能異常2例，皮疹(嚴重)1例，呼吸困難加重1例;從預后看，經臨床治療后死亡 0 例，痊愈 111 例(60.33%)，好轉 69 例(37.50%)，不詳 4 例(2.17%)。

表1 ADR涉及的前5位中成藥[例(%)，n=184]

表2 中成藥ADR給藥途徑[例(%)，n=184]

表3 ADR累及系統(tǒng)/器官及主要臨床表現(xiàn)

2.2 分析

患者性別與年齡:184例中成藥ADR報告中，男女比例為1∶1，年齡3～92歲，其中60歲及以上老年患者占絕大多數(shù)，18歲以下患者比例也較大。老年患者和未成年患者由于身體機能差，肝腎解毒能力差，較易發(fā)生ADR;此外，老年患者由于基礎疾病較多，需聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥中可能出現(xiàn)藥物相互反應，或者由于配伍禁忌導致毒性反應，因此用藥期間應加強監(jiān)護、合理用藥，防止發(fā)生嚴重后果[2]。

累及系統(tǒng)/器官:本研究結果顯示，由中成藥引起的ADR可累及全身各個系統(tǒng)/器官，在皮膚主要引起皮疹、瘙癢;在消化系統(tǒng)主要引起嘔吐、腹瀉及肝功能異常;累及呼吸系統(tǒng)可引起胸悶、氣促、咳嗽等癥狀;累及循環(huán)系統(tǒng)主要癥狀為心悸及局部靜脈炎;免疫系統(tǒng)主要為過敏反應;發(fā)生在神經系統(tǒng)主要為頭暈、頭昏等癥狀;過敏反應的發(fā)生率最高。ADR發(fā)生的系統(tǒng)和原發(fā)疾病無必然聯(lián)系，說明即使藥物是針對某一特定系統(tǒng)或疾病，但仍可引起全身其他系統(tǒng)/器官的不良反應。因此在實際用藥時，應密切觀察患者全身情況，對各種可疑問題應及時作出處理[3]。

給藥時間:89例ADR發(fā)生于用藥前的60 min內。大多數(shù)ADR是藥物短時間內進入體內所致，其中靜脈用藥途徑占大多數(shù)，可能由于靜脈直接輸注藥物，短時間內藥物成分進入血液循環(huán)，易在短時間內引起免疫應答，產生過敏反應。而超過1 d發(fā)生

的ADR主要是七葉皂苷引起的局部反應。這提示一般局部發(fā)生的ADR大多發(fā)生于用藥后很短時間內，醫(yī)護人員應在用藥期間嚴格觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，盡快停藥，可有效防止嚴重后果的發(fā)生[4]。

給藥途徑:中成藥在靜脈給藥時更易發(fā)生ADR。靜脈用中成藥注射劑作為新近出現(xiàn)的劑型，近年來臨床應用越來越廣泛，其中在改善血液循環(huán)和改善睡眠方面發(fā)揮了重要作用，但ADR的發(fā)生也越來越多，可能是由于中成藥注射劑的成分復雜，含有很多易引起過敏反應的物質，還與不合理用藥及超適應證用藥有關。中成藥注射液含有微量鞣質蛋白質等具有雙鍵的化合物，若與氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液等含有電解質的輸液配伍，易發(fā)生鹽析或與鈣離子形成溶解度較小的絡合物，其聚集會使混合液體中的微粒顯著增加，一旦超過人體耐受程度，會導致ADR的發(fā)生[5－6]。此外，輸注量過大，輸注速度過快，導致短時間內血液中富集大量藥物成分，均可引起ADR[7－8]。而外用和肌肉注射的ADR發(fā)生率較低，僅為2.72%和1.63%，且主要為局部反應，主要是由于藥物有效成分集中在局部組織，不能在全身形成高濃度分布所致[8]。

嚴重程度:8例嚴重ADR包括肝功能損傷、全身過敏反應及原發(fā)病加重，但嚴重程度均為3級，僅為延長患者住院時間，表明發(fā)生ADR后醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，可有效預防嚴重后果的發(fā)生。

預后:184例中成藥ADR中，總體預后良好，大多數(shù)ADR都不會對患者造成嚴重后果，可見，臨床常用的中成藥安全性較高。

3 結語

中成藥作為我國特有的藥品種類，其醫(yī)療功用的主要依據(jù)是中醫(yī)的辨證施治，但在現(xiàn)實應用中，由于中醫(yī)中藥相關培訓不足，導致除中醫(yī)師之外的大多數(shù)醫(yī)師只根據(jù)西醫(yī)的診斷和藥品說明書為患者開具藥物，而不注意中醫(yī)辨證，因此導致ADR的發(fā)生率升高。同時，中醫(yī)辨證作為一種古老的疾病分類方法已不太適用于如今細分的學科和疾病，僅憑辨證施治又很難找到相應的藥物及處方。如發(fā)生ADR最多的血塞通注射液，其功能主治為活血祛瘀、通脈活絡，用于中風偏癱、瘀血阻絡證，動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓死、視網膜中央靜脈阻塞見瘀血阻絡證者[9]。其主要用于改善微循環(huán)，但由于需用此藥的大多數(shù)患者為慢性病患者，需多種藥物聯(lián)用，尤其是與西藥的聯(lián)合用藥是導致ADR發(fā)生較多的原因。而且，我國尚無一套完整統(tǒng)一的炮制方法和質量監(jiān)控標準，各地區(qū)標準仍存在著差異，加上因中藥材成分復雜，很難制訂出客觀完善的質量標準，因此各生產企業(yè)加工出來的中藥質量有所不同，中藥材質量控制缺乏保證，也是導致不良反應/不良事件(ADR/ADE)發(fā)生的重要因素[10]。

目前，隨著科技的發(fā)展，各種傳統(tǒng)中成藥得到了充分利用，無論在臨床工作還是市場上都取得了很大的成功。在臨床應用中，應注意藥物配伍，合理選擇適應證，并在用藥時予以密切監(jiān)護，做好急救準備，可有效防止嚴重ADR的發(fā)生。同時，建立完備的ADR監(jiān)控體系，及時發(fā)現(xiàn)、報告ADR，為合理用藥提供依據(jù)。

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[10]WS3－B－3590－2001(Z)－2011.國家食品藥品監(jiān)督管理局國家藥品標準[S].