趙 芳，王 娟，張 睿，楊 博，許衛(wèi)星，賀椿媛，劉 靜，尹鳳雷

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000)

再生障礙性貧血(簡稱再障)是以骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為主要表現(xiàn)的骨髓造血功能衰竭綜合征，主要發(fā)病機(jī)制為免疫機(jī)制異常介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞對造血干細(xì)胞的直接攻擊[1]，因此免疫抑制療法可作為主要治療手段之一。Fas/FasL系統(tǒng)可有效誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，不僅和正常造血相關(guān)，亦與造血病理及生理狀態(tài)相關(guān);有學(xué)者認(rèn)為，細(xì)胞凋亡的增加是再障重要的病理、生理機(jī)制，但此方面的研究報(bào)道較少[2]。為此，本研究中觀察了環(huán)孢菌素A(CsA)治療再障的療效，并分析其對患者骨髓細(xì)胞Fas的表達(dá)和凋亡等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年2月至2014年2月確診的再障患者48例，其中男 26例，女 22例;年齡 17～64歲，平均(37.2±2.8)歲。將其中慢性再障(CAA)患者24例納入CAA組，重型再障(SAA)患者24例納入SAA組。SAA組患者中，男13例，女11例;年齡17～63歲，平均(37.1±2.7)歲。CAA 組患者中，男 13例，女 11例;年齡 18～64 歲，平均(37.5±1.7)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均視患者實(shí)際病情給予常規(guī)支持治療，如十一酸睪酮軟膠囊(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10970240，規(guī)格為每粒40 mg)，每日80 mg;大劑量的丙種球蛋白(山東泰邦生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字S20013001，規(guī)格為每瓶5% ∶50 mL)，每日0.4 g/kg，靜脈滴注，1次/周，1個(gè)月為1個(gè)療程。CAA組加用環(huán)孢素軟膠囊(商品名新山地明，瑞士SADONA公司，注冊證號H20140288，規(guī)格為每粒25 mg)，初始劑量每日2.5 mg/kg，血藥濃度維持在150～200 ng/mL，服用3個(gè)月。SAA組加用環(huán)孢菌素A膠囊(用法同CAA組)，以及抗人T細(xì)胞豬免疫球蛋白ATG(武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字S10830001，規(guī)格為每瓶5 mL∶0.25 g)，每日3～5 mg/kg，靜脈滴注，每日1次，5 d為1個(gè)療程。兩組患者在治療期間需定期檢測血常規(guī)，以及肝、腎功能等。兩組在應(yīng)用環(huán)孢菌素A治療時(shí)均需監(jiān)測血藥濃度。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前及治療3個(gè)月后采集患者新鮮的骨髓標(biāo)本2～4 mL，肝素抗凝，以淋巴細(xì)胞有關(guān)分離液分離單個(gè)核細(xì)胞(MNC)，將細(xì)胞濃度調(diào)整到 1×107個(gè)/mL，檢測細(xì)胞凋亡率和Fas。其中CD34和Fas標(biāo)記采用直接免疫法，抗體為抗CD34－PE，及抗 Fas－FITC(Pharmingen公司)，以FACSVantage SE分選型流式細(xì)胞儀(美國BD公司)測定;細(xì)胞凋亡率測定采用Boehringer Mannheim公司的原位末端標(biāo)記(TUNEL)法，每組重復(fù)檢測3次。依據(jù)張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于再障的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，分為明顯緩解、進(jìn)步及無效，以前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較行 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表 1。SAA組明顯緩解 2例(8.33%)，總有效16例(66.67%);CAA 組明顯緩解 4 例(16.67%)，總有效 21 例(87.50%)。SAA組明顯緩解率顯著低于 CAA組(P＜0.05);兩組總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.948，P ＞ 0.05)。

表1 兩組患者骨髓細(xì)胞Fas表達(dá)及MNC凋亡情況比較(X ± s，%，n=24)

3 討論

再障臨床主要可分為CAA型及SAA型，治療方案不盡相同。長期以來，雄激素被認(rèn)為是治療CAA的主要藥物，十一酸睪酮是治療再障的常用藥物，療效基本被認(rèn)可。SAA患者普遍存在嚴(yán)重貧血癥狀，且機(jī)體免疫力較低，抵抗力較差，容易造成細(xì)菌或病毒性感染。丙種球蛋白可提升自身免疫力，增強(qiáng)抗病能力，但并無抗菌作用，故主要用于輔助治療SAA。

環(huán)孢菌素A為免疫抑制劑，特異性較高，由11個(gè)氨基酸構(gòu)成環(huán)形多肽[4]，對再障有效，國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于臨床。1995年在美國舉辦的第三十七屆血液學(xué)年會上報(bào)告，環(huán)孢菌素A治療再障的有效率為50%～60%，且患者血液學(xué)指標(biāo)的改善時(shí)間通常為開始用藥后的3個(gè)月[5]，但以往研究通常單用環(huán)孢菌素A，聯(lián)用方案報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，SAA組總有效率與CAA組相比差異不顯著(P＞0.05)，但SAA組明顯緩解率顯著低于CAA組(P＜0.05)，提示環(huán)孢菌素A聯(lián)合雄激素及丙種球蛋白治療方案對于控制再障的療效較好。這種現(xiàn)象可能與環(huán)孢菌素A聯(lián)用方案可通過抑制T細(xì)胞而促使T細(xì)胞亞群比例變化、恢復(fù)骨髓造血功能有關(guān)[6]。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)孢菌素A聯(lián)用方案對Fas表達(dá)有一定的影響;同時(shí)，再障分型不同，F(xiàn)as表達(dá)結(jié)果亦不相同，SAA型患者CD34+Fas+的細(xì)胞百分率往往會高于CAA型，且SAA和CAA患者CD34+Fas+的細(xì)胞百分率均高于健康人群(參考我院正常體檢者有關(guān)資料)。這也反映了Fas和再障免疫發(fā)病機(jī)制有一定關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步研究表明，CD34+Fas+的細(xì)胞百分率和骨髓細(xì)胞的凋亡率有一定相關(guān)性[7]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩者主要呈正相關(guān)聯(lián)系(SAA患者 r=0.624，P ＜0.05;CAA 患者 r=0.631，P ＜0.05)。

另外，本研究中還發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后MNC凋亡率均顯著低于治療前，且CAA組顯著低于SAA組治療后，與朱琳超等[8]報(bào)道一致，表明以環(huán)孢菌素A聯(lián)用方案可明顯減少再障患者骨髓MNC凋亡。這可能是因?yàn)樵僬蠒r(shí)，骨髓的造血功能衰竭而引發(fā)全血細(xì)胞數(shù)量的減少，無論其初始病因怎樣變化，造血干細(xì)胞的數(shù)量減少均為其基本特征。有研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢菌素A聯(lián)用方案能降低某些促凋亡因素而減少骨髓損傷，抑制活化T細(xì)胞有關(guān)功能，減少對Fas高表達(dá)的CD34+細(xì)胞攻擊，最終明顯改善造血功能[9－11]。在本研究過程中發(fā)現(xiàn)，以TUNEL方法檢測后，再障患者M(jìn)NC的凋亡率整體而言處于增高趨勢，治療后又下降，這證實(shí)細(xì)胞凋亡在再障發(fā)病中發(fā)揮了一定的影響。綜上所述，細(xì)胞Fas異常表達(dá)和再障的發(fā)病有一定聯(lián)系;環(huán)孢菌素A聯(lián)用方案治療再障，可明顯降低其骨髓MNC凋亡率，且聯(lián)用效果更佳。但需要指出的是，由于研究樣本量較少，結(jié)果仍需大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]楊雪晶，張偉華，張秀蓮，等.蛋白激酶Cθ在再生障礙性貧血患者外周血單個(gè)核細(xì)胞中的表達(dá)及對Th1、Tc1細(xì)胞的作用[J].中華血液學(xué)雜志，2012，33(11):951 －953.

[2]孫偉正，王金環(huán)，馬智剛，等.補(bǔ)髓生血顆粒對慢性再生障礙性貧血患者骨髓造血細(xì)胞黏附作用影響的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20(2):89－91.

[3]張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社，1998:33－35.

[4]李 風(fēng)，肖 亞，王平賢，等.環(huán)孢菌素A代以他克莫司延緩移植腎慢性失功臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(17):2 139－2 141.

[5]沈紅石，任傳路，陳海飛，等.T－bet、GATA－3與T細(xì)胞亞群在再障中的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12(9):1 677－1 679.

[6]Xiao Y，Jiang ZJ，Pang Y，et al.Efficacy and safety of mesenchymal stromal cell treatment from related donors for patients with refractory aplastic anemia[J].Cytotherapy，2013，15(7):760 － 766.

[7]Ismail M，Gibson FM，Gordon－Smith EC，et al.Bcl－2 and Bcl－x expression in the CD34+cells of aplastic anaemia patients:relationship with increased apoptosis and upregulation of Fas antigen[J].Br J Haematol，2010，113(3):706 － 712.

[8]朱琳超，劉永林，周郁鴻，等.流式細(xì)胞術(shù)檢測慢性再生障礙性貧血患者 T細(xì)胞活化的研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(7):767－769.

[9]Ren CA，Li YX，Cui JY，et al.Efficacy of glycyrrhizin combined with cyclosporine in the treatment of non － severe aplastic anemia[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(11):2 083 － 2 086.

[10]王迎雪，徐從高，冉俊麗，等.再生障礙性貧血患者骨髓自然殺傷T細(xì)胞體外活化特性研究[J].中華血液學(xué)雜志，2010，31(8):536－539.

[11]許俊羽，郭金鳳，周 穎，等.成人異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后影響環(huán)孢素A血藥濃度的相關(guān)因素考察[J].中國藥房，2013，24(14):1 289－1 290.