張 堯

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院·合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制復(fù)雜，其中血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)是主要原因之一[1]。高血壓疾病的中間終點(diǎn)包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度(IMT)增厚、冠狀動(dòng)脈病變、左室肥厚、蛋白尿及血管內(nèi)皮功能紊亂等[2]。治療高血壓除考慮降壓目標(biāo)之外，還要考慮中間終點(diǎn)能否改善。如何有效減輕高血壓患者血管內(nèi)皮功能損傷，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，減少因斑塊脫落造成心、腦等部位并發(fā)癥，對(duì)于高血壓的治療至關(guān)重要。筆者觀察了在常規(guī)飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)基礎(chǔ)上應(yīng)用替米沙坦進(jìn)行治療原發(fā)性高血壓的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2014年12月醫(yī)院內(nèi)科就診的原發(fā)性高血壓患者80例，診斷依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn);無(wú)高亞硝酸鹽飲食，且入選前2周內(nèi)未使用降壓藥物;年齡40～80歲;既往無(wú)明顯肝腎功能異常及相關(guān)藥物禁忌證;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡低于40歲或高于80歲;確診為繼發(fā)性高血壓;嚴(yán)重心臟病、糖尿病、腦血管疾病;嚴(yán)重肝、腎功能不全，或出血、栓塞、感染等全身性疾病;入選前2周內(nèi)使用降壓藥物、肝素、硝酸鹽類藥物、調(diào)脂藥物及影響血管內(nèi)皮功能的藥物。按就診順序?qū)?0例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各40例。對(duì)照組中，男25例，女15例;年齡57～75歲，平均 (65.60±6.50)歲;平均病程(10.82 ±2.37)年，合并冠心病 16 例，高脂血癥 9 例 ;平 均 收 縮 壓 (152.50±10.04)mmHg，平 均 舒 張 壓(105.60±11.62)mmHg。治療組中，男 23 例，女 17 例;年齡 55 ～76 歲，平均 (67.20 ±6.89)歲;平均病程(11.64 ±2.62)年，合并冠心病14例，高脂血癥8例;平均收縮壓(157.10±7.81)mmHg，平均舒張壓(103.20±11.70)mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受健康教育、飲食護(hù)理及運(yùn)動(dòng)干預(yù)等常規(guī)治療。對(duì)照組患者加用酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32025391，規(guī)格為每片 25 mg)，1片 /次，2次 /日;治療組患者加用替米沙坦片(宜昌長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040805，規(guī)格為每片 40 mg)，2 片 /次，1 次 /日。兩組患者均于每日晨起7:00服用，2周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《臨床藥物研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行臨床療效評(píng)定。顯效:舒張壓下降不低于10 mmHg至正常范圍或下降不低于20 mmHg;有效:舒張壓下降低于10 mmHg至正常值或下降10～20 mmHg;無(wú)效:血壓下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效=顯效+有效。頸動(dòng)脈IMT:使用彩色超聲診斷儀(美國(guó)通用電氣公司)，超高頻探頭，頻率為7.5～10.0 MHz，患者取仰臥位，取雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段;記錄雙側(cè)頸動(dòng)脈IMT最大值(IMTmax)，即血管腔－內(nèi)膜界面與中膜－外膜界面之間的距離，正常值為 0.8 ～1.0 mm，以頸總動(dòng)脈 IMT≥1.0 mm、頸總動(dòng)脈分叉IMT≥1.2 mm為增厚，局部隆起、增厚不低于1.5 mm為粥樣硬化斑塊形成取最大值，單位為mm。斑塊最大厚度(Tmax)與最大長(zhǎng)度(Lmax):用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)頸動(dòng)脈，確定斑塊存在，在縱切面上測(cè)量 Tmax，在其橫切面上測(cè)量 Lmax，若同時(shí)有數(shù)塊斑塊，取其最大者作為觀察指標(biāo)，單位為mm。觀察患者治療前后視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、胱抑素C(CysC)指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，行 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料行Mann－Whitney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)明顯臨床癥狀或不適，無(wú)中途退出;治療前后血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

高血壓是引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，能使頸動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生、肥大，并出現(xiàn)膠原纖維增生，表現(xiàn)為頸動(dòng)脈IMT增加，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[4]。動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，與腦卒中、冠心病和頸動(dòng)脈狹窄等疾病密切相關(guān)。因此，頸動(dòng)脈IMT增加和動(dòng)脈粥樣斑塊可作為預(yù)測(cè)心血管患病及死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！吨袊?guó)高血壓防治指南》已將頸動(dòng)脈IMT≥0.9 mm作為靶器官受損的重要證據(jù)之一[3]。研究表明，頸動(dòng)脈病變是導(dǎo)致腦卒中的主要因素之一[5]。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者IMT及動(dòng)脈粥樣斑塊比較(X ± s，mm，n=40)

表3 兩組患者頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及各檢測(cè)指標(biāo)比較(X ± s，n=40)

替米沙坦是特異性血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1)阻斷劑，能直接阻斷AngⅡ分子與相關(guān)受體的結(jié)合，從而達(dá)到降壓作用[6]。同時(shí)，替米沙坦還能增加斑塊的穩(wěn)定性，改善動(dòng)脈粥樣硬化，可能機(jī)制為AT1拮抗藥具有抑制炎性反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制低密度脂蛋白(LDL)氧化等作用，均有益于增加動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性[7]，并通過(guò)以下機(jī)制增強(qiáng)動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性:減少斑塊內(nèi)膽固醇含量，Khan等[8]觀察到粥樣物質(zhì)在斑塊中的比例超過(guò)40%時(shí)極易破裂;減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)巨噬細(xì)胞可通過(guò)分泌蛋白溶解酶使細(xì)胞外基質(zhì)降解，纖維帽變薄[9];抑制基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)－1的表達(dá)，在正常動(dòng)脈組織中檢測(cè)不到有活性的MMP，而斑塊表面的內(nèi)皮細(xì)胞和斑塊中的巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞均能表達(dá)多種MMP，這是斑塊不穩(wěn)定的生化基礎(chǔ)之一[10]。

本研究結(jié)果顯示，高血壓患者治療前頸動(dòng)脈IMT已呈增厚表現(xiàn)，且超過(guò)0.9 mm，同時(shí)出現(xiàn)了不同程度的頸動(dòng)脈斑塊，頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)生變化，提示高血壓已存在不同程度靶器官受損。應(yīng)用替米沙坦后，能較好地控制患者血壓，與對(duì)照組相比，頸動(dòng)脈IMT有明顯下降趨勢(shì);同時(shí)，替米沙坦比美托洛爾能更好地降低動(dòng)脈粥樣斑塊的大小及改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，提示使用AT1拮抗劑能有效降低動(dòng)脈粥樣硬化的水平。

綜上所述，對(duì)于高血壓尤其是合并頸動(dòng)脈IMT增厚、動(dòng)脈粥樣斑塊形成的患者，應(yīng)用替米沙坦可有效降壓、延緩頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展及抑制動(dòng)脈粥樣斑塊形成，值得推廣。

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