楊吉文，張梅玲，馮 凌，蔡 溱（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部，上海 200433）

運用PDCA循環(huán)降低住院藥房的擺藥差錯率

楊吉文，張梅玲，馮 凌，蔡 溱*（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部，上海 200433）

目的：探討全自動片劑擺藥機條件下有效控制擺藥內部差錯的方法。方法：運用PDCA循環(huán)原理，以藥品機儲品種數、使用手工擺藥盤（DTA）的量、擺藥內部差錯件數為指標，對造成口服藥擺藥差錯的原因進行分析，找出主要影響因素，制定相應的措施實施改進。結果：造成口服藥擺藥內部差錯件數增多的主要因素為：擺藥機藥盒使用不足、人員培訓不夠、未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。通過兩個周期的持續(xù)改進，擺藥內部差錯減少36.4%。結論：PDCA法可以改善全自動片劑擺藥機使用效率，有效降低擺藥差錯率。

PDCA循環(huán)；口服藥；全自動片劑擺藥機

［Pharm Care Res，2015，15（4）：299-302］

全自動片劑擺藥機（automatic dose dispensing device，ADDD）使藥師擺脫了手工擺藥的體力密集型調配模式，減輕了工作負荷，提高了擺藥效率和質量。第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院住院藥房自2005年引進2臺日本湯山公司生產的YS-TR-330FDS型ADDD后，80%的口服擺藥醫(yī)囑依賴ADDD來完成。因此，ADDD的使用狀態(tài)成為影響口服擺藥正確率的新要素。本文采用PDCA循環(huán)法，發(fā)現并解決影響ADDD條件下擺藥正確率的主要原因，優(yōu)化ADDD使用效率，保證臨床用藥安全。

1 資料和方法

1.1 數據收集 來源于2014年1月-2015年4月在住院藥房開展的PDCA活動前后的查檢數據。擺藥正確率以內部差錯發(fā)生件數為查驗對象，ADDD使用情況以機儲藥品品種數、使用手工擺藥盤（DTA）的量為查驗對象，按月統(tǒng)計。

1.2 分析方法

1.2.1 PDCA方法 組織藥師10人，按照PDCA實施的步驟進行，P-計劃，D-執(zhí)行，C-檢查，A-行動4個階段，具體包括現狀分析、制訂目標、解析擬策、對策實施、效果確認、標準化。

1.2.2 魚骨分析法 運用頭腦風暴法，對擺藥差錯問題從人員、環(huán)境與設備和藥品等方面進行原因分析，繪制魚骨圖。

1.2.3 關聯分析法 運用關聯圖法分析影響擺藥差錯的主要因素。關聯圖法又稱關系圖，由圓圈（或方框）和箭頭組成，箭頭由原因指向結果；進1個箭頭計“＋1”，出1個箭頭計“-1”；箭頭有進有出的為中間因素，出多于進的為中間關鍵因素；箭頭只進不出為“問題”，只出不進為“末端因素”；主要影響因素出自末端因素，是需要改善的重點，用符號“*”標示。

1.3 統(tǒng)計學處理 計量數據采用Excel匯總并做相關性分析，以P＜0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

2 擺藥差錯情況分析

2.1 基本情況 住院藥房口服藥擺藥藥師5～6人/d，承擔全院2000張床位病人的口服藥品調配工作，口服藥品474種，日均口服藥醫(yī)囑4500條，80%的口服醫(yī)囑集中在10：00～12：00完成擺藥。用量大的常用品種由擺藥機儲藥盒投放，占所有品種數的50%～60%；臨床非整粒用藥、非機儲品種由藥師通過DTA盤手工投放，工作量一般不超過總醫(yī)囑量的18%。本次活動前查檢擺藥數據匯總，見表1。

經相關性分析，內部差錯件數與DTA量呈正相關（相關系數r＝0.732，P＜0.01）、與機儲品種數呈負相關（r＝0.629，P＜0.05）；DTA量與機儲品種數呈負相關（r＝0.774，P＜0.01），提示機儲品種數越少，DTA量越大，內部差錯件數越多。

2.2 原因分析 機器的運行情況、非機儲藥投放的數量、人員的技能與熟練程度等，對于工作環(huán)境、擺藥速度和擺藥差錯件數都有影響。

運用頭腦風暴，從人員、設備與環(huán)境、藥品等因素分析原因，繪制魚骨圖（圖1）。藥師們集思廣益，充分運用魚骨圖對影響調配差錯的各個因素進行分析，發(fā)現導致擺藥差錯的原因有規(guī)章制度執(zhí)行不嚴、人員業(yè)務不熟練、DTA量大等因素。

表1 活動前查檢數據匯總Table 1 Data before the rectification activity

2.3 主要原因分析 歸納總結各類影響因素，合并同類問題，繪制因果關聯分析圖（圖2）?！巴獠铒L險增大”為主要問題（箭頭只進不出）；“備藥錯誤增多”、“DTA擺藥錯誤增多”、“核對負荷增大”、“非機儲藥錯誤增多”為現象（箭頭進多于出）；“DTA量大”、“業(yè)務不熟練”為關鍵中間因素（箭頭出多于進）；而“擺藥機藥盒使用不足”、“培訓不足”、“未執(zhí)行操作規(guī)程”為主因（箭頭只出不進，為“末端因素”），作為需要改善的重點。

圖1 口服藥擺藥差錯的因果分析魚骨圖Figure 1 The fishbone diagram of the cause-effect analysis of dispensing error in oral drugs

3 制訂措施及實施

3.1 優(yōu)化循序漸進式培訓模式 藥房人員的配置以基本能完成常規(guī)工作量為目標。擺藥自動化一方面大幅度提升了藥師的工作效率，從而要求人員不能過多，以免閑置；但另一方面勢必要求藥師能夠兼顧多項作業(yè)（崗位），如能勝任出院帶藥調配、非機儲藥品投放、電腦醫(yī)囑審核與打印、機器擺藥、核對等多個崗位的工作。但人員過少，工作強度超負荷將影響工作和服務質量［1］。能夠勝任多崗位的員工一般需要培訓1年，但是藥房人員流動快，熟練人員流失率高，培訓周期過長就不能滿足需求。要使新人能盡快勝任崗位工作，全面掌握崗位技能，需要改進培訓模式。

首先在全室成立了4個學習小組，由高年資的藥師任組長，針對每個個體制定培訓計劃，采取一對一培訓方式，強化培訓每個人的薄弱環(huán)節(jié)。其次，設定崗位難易程度，采取先易后難循序漸進式培訓。為了使新進人員能盡快勝任工作，建立了帶教手冊，制訂“住院藥房易錯寶典”，如一品雙規(guī)分冊、藥品形似分冊、包裝相似分冊等，同時強化操作流程、規(guī)章制度的執(zhí)行力度，以及法律法規(guī)的培訓，配合既往發(fā)生的內部差錯案例，加強質量意識培養(yǎng)。

結合崗位特點和專業(yè)需求設定培訓目標，針對性地制定培訓內容。新人入室先安排在較易勝任的非機儲藥品投放崗位；對審方崗位的藥師重點進行《處方管理辦法》與藥品說明書的學習培訓，特別是藥品的禁忌證、特殊人群使用藥品的用法用量的訓練；對DTA崗位的藥師加強機器操作及問題排查能力的培訓，以及藥品外觀的識別能力的培養(yǎng)；對核對崗位的藥師重點訓練熟練程度，要求有速度又保質量地完成核對工作。每個崗位培訓后進行考核，合格后方能進入下一個崗位。

3.2 強化核心制度落實力度 通過多年的建設，加之醫(yī)院等級評審等工作，藥房已經建立較為完善的制度體系，對擺藥各個崗位、各類人員都有相應的職責和操作規(guī)程，所以在外部差錯的防范上取得了一些成績。但是在成績面前容易產生思想麻痹、差錯意識淡化等問題。由于擺藥工作強度分布不均勻，在高峰時段，往往為了進度而忽視操作規(guī)程的執(zhí)行，自我核對不落實，造成內部差錯增加，形成安全隱患。要避免外部差錯，保證病人用藥安全，重中之重是減少內部差錯。

為了保證每個藥師做好自行核對環(huán)節(jié)，在藥房內推行小組長輪班制，每天設立一名藥師擔任質量組長，負責督促檢查各環(huán)節(jié)工作質量。這樣不僅減少了擺藥的差錯事件，也使藥師本身增強了質量意識。抓好日常擺藥正確率控制。對日常工作中發(fā)現任何會引起內部差錯的跡象，及時指正；同時強化內部差錯登記，建立每日“調配差錯記錄表”，按月匯總，分析原因并在小組會上進行講評，對典型事件通報全室以示警示，相互學習交流。

3.3 常態(tài)化調整擺藥機藥盒 擺藥機藥盒使用不足主要是由于藥盒下口的規(guī)格限制造成的。藥盒是根據藥片大小、厚薄，膠囊型號由廠家專門定制，一藥一盒。一旦更換藥品，就會因藥盒下口與藥品不匹配而閑置。因國家、地區(qū)、軍隊藥品招標等原因，住院藥房的藥品品種更替大，從而導致機儲品種減少，造成需手工投放的DTA量上升，增加藥師單位時間內的工作負荷，容易發(fā)生內部差錯。為了改善藥盒閑置問題，作者對藥盒藥品進行了梳理：（1）騰出用量極少的藥品藥盒，如硝苯地平緩釋片，由于臨床用藥的變化，用量持續(xù)減少，每月用量排序倒數第一，且該片劑在藥盒里放置時間久了容易變色，不能保證藥品質量。（2）對一品雙規(guī)和易混淆的品種（音、形、色相似、廠家相同），至少選擇其一進行機儲，固定機擺、手擺品種，這樣不易搞混，且便于自行核對。（3）用量大的新進藥品，匹配藥盒進入機儲。為了保證此項工作的規(guī)范落實，設專人負責，每月查看藥品用量，及時將用量排序后幾位的藥品剔出機儲藥盒，將DTA投放中用量大的品種與藥盒進行匹配，進入機器擺藥，以減少DTA量。

4 效果檢查及標準化

兩個周期的PDCA循環(huán)（2014年10月至2015年4月），明顯改善影響擺藥正確率的主要因素。平均機擺品種數（276.4±3.9）種/月（增加10.5%），改善了藥盒使用不足的狀況；DTA量（22 217.1± 2 594.4）條/月（下降24.9%），緩解了藥師的工作負荷；平均內部差錯發(fā)生數（20.7±5.0）件/月（下降36.4%），擺藥正確率明顯提高。

為了持續(xù)保持擺藥正確率，針對人員培訓、藥盒調整工作制定了《藥師審方培訓標準化流程》、《全自動片劑擺藥機藥盒匹配標準化作業(yè)流程》，實行常態(tài)化、標準化管理。

5 討 論

擺藥自動化大大提高了工作效率，提高了擺藥正確率，但擺藥自動化并不能杜絕差錯［2，3］。因此抓好擺藥所有環(huán)節(jié)的質量控制是日常管理不可或缺的內容。有效控制擺藥內部差錯，就可以避免外部差錯的發(fā)生，保證病人用藥安全。

擺藥機使用年限越長，藥盒的更新需求越多。新做藥盒成本較高，制作周期較長，而靈活調整機儲藥品，重新匹配利用舊盒，既可以大大降低費用，也可以提高藥師的動手能力，增加成就感。

PDCA循環(huán)是提高產品質量，改善組織內部管理的重要手段，PDCA循環(huán)的4個階段8個步驟，相互獨立又緊密聯合。PDCA循環(huán)不是依靠個人，而是需要集體協(xié)作才能完成。通過活動增強了藥房團隊的凝聚力，學到了發(fā)現和解決問題的新方法。

［1］張梅玲，馮 凌，楊吉文，等.自動擺藥設備對藥房人力資源配備的新要求［J］.藥學服務與研究，2009，9（6）：422-424.

Zhang MeiLing，Feng Ling，Yang JiWen，et al. New requirements for human resource after the application of automatic fill-prescription devices in dispensary［J］. Pharm Care Res，2009，9（6）：422-424. In Chinese with English abstract.

［2］ECRI &ISMP.Problems associated with automated dispensing cabinets［J］.PA-PSRS Patient Saf Advis，2005，2（3）：21-23.

［3］Cheung K C，van den Bemt P M，Bouvy M L，et al. Medication incidents related to automated dose dispensing in community pharmacies and hospitals-a reporting system study［J］. PLoS ONE，2014，9（7）：e101686.

Decreasing dispensing error rate of inpatient dispensary by PDCA cycle

YANG JiWen，ZHANG MeiLing，FENG Ling，CAI Zhen*
（Department of Pharmacy，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

Objective：To discuss methods of decreasing dispensing interior error rate by using the automatic dose dispensing device（ADDD）.Methods：By applying the principles of PDCA cycle，drug varieties in the device，detachable tablet adapter（DTA）quantity and drug dispensing internal errors were used as parameters for the study. Main influential factors were found out by analyzing reasons affecting the quality of oral drug dispensing and related measures were adopted.Results：The main factors leading to drug dispensing internal error were insufficient use of the device，lacking of personnel training and poor execution of operating procedures. After two PDCA circles，dispensing internal error rate was decreased by 36. 4%.Conclusion：PDCA circle could improve the efficiency of the automatic dose dispensing device and effectively decrease drug dispensing error rate.

PDCA circle；oral drugs；automatic dose dispensing device

R95 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0299-04

10.5428/pcar20150419

2015-06-23

］ 2015-07-10

楊吉文（女），藥師.E-mail：yjw_qj@126.com；張梅玲（女），主管藥師.E-mail：truffes2006@163.com；兩人為共同第一作者

蔡 溱，E-mail：caizhenly@126.com

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［本文編輯］劉海濤