蘭 英，劉燕娜，曲國(guó)田，陳曉慧

(本文編輯:張仲書; 英文編輯:王建東)

結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)是一種常染色體顯性遺傳病，外顯率可達(dá)95%。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可以侵犯多個(gè)臟器，其中以腎臟常見，多為腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫，而腎腫瘤少見，也是TSC最常見死亡原因。腎細(xì)胞癌是成人腎臟最常見的惡性腫瘤，占全部腎臟惡性腫瘤的85%，其中透明細(xì)胞癌占70%［1］。本研究回顧分析了1例TSC合并腎臟透明細(xì)胞癌的臨床及超聲影像等資料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在探討及提高超聲對(duì)其的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 患者男，26歲，因活動(dòng)后胸悶、腹脹半年余。既往于6年前發(fā)現(xiàn)右上腹無痛性包塊，一直未予診治，2013年4月在外院CT 診斷肝右葉巨塊型肝癌并出血侵犯右腎，現(xiàn)因包塊逐漸增大來院診治。入院查體:頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界不大，心率72次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹膨隆，肝肋下緣四指可觸及，彌漫性腫大，質(zhì)軟，雙下肢無水腫。血常規(guī):噬中性粒細(xì)胞73.4%，單核細(xì)胞2.1%。血液生化檢查:球蛋白14.5 g/L、白球比 3.5、堿性磷酸酶 38 U/L，鉀 3.46 mmol/L，鐵蛋白 349.49 ng/ml。

1.2 方法 采用日立 HITACHI二郎神彩超，3.5兆凸陣探頭進(jìn)行檢查，超聲見右上腹一大小約31.7 cm×25.6 cm×17 cm的不均質(zhì)回聲塊影(圖1)，邊界清，似有包膜，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見散在分布的液性暗區(qū)，并可見多發(fā)強(qiáng)回聲團(tuán)，后伴聲影，部分區(qū)域可見網(wǎng)狀分隔，腫塊與右腎實(shí)質(zhì)延續(xù)。右腎上極形態(tài)不規(guī)則，受壓變窄，與腫塊分界不清。彩色多普勒顯示團(tuán)塊邊緣見動(dòng)靜脈血流信號(hào)。肝、膽、脾、胰未見明顯異常。超聲提示:右腎巨大實(shí)質(zhì)性占位，考慮右腎錯(cuò)構(gòu)瘤合并出血可能性大，不排除腎癌，建議進(jìn)一步影像學(xué)檢查，見圖1。

圖1 腎透明細(xì)胞癌超聲檢查圖像顯示

腹部增強(qiáng)CT顯示肝腎間可見一巨大包塊影，密度不均勻，內(nèi)可見囊變性壞死區(qū)及斑點(diǎn)狀鈣化影，邊界尚清，似見假包膜;增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊性部分未見明顯強(qiáng)化;考慮來源于右腎良性腫瘤，錯(cuò)構(gòu)瘤可能性大;進(jìn)一步行胸部、頭顱CT見兩側(cè)肋骨及脊柱骨質(zhì)多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度影，兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，兩側(cè)側(cè)腦室室管膜下多發(fā)鈣化點(diǎn)。綜合上述改變符合結(jié)節(jié)性硬化，累及腦、兩肺、中軸骨及腎臟。后又行超聲造影，肘靜脈團(tuán)注2.4 mL超聲造影劑聲諾維，顯示腫塊周邊呈快進(jìn)慢退模式，高度可疑腫瘤惡變。

2 結(jié)果

經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后患者先行腎動(dòng)脈栓塞，以便腫塊體積縮小。1周后患者行全麻下右腎腫塊切除術(shù)，于后腹膜見一巨大類圓形包塊，大小約25 cm×22 cm×20 cm，表面包膜完整，與腎周脂肪囊及后腹膜粘連緊密，腔靜脈旁及腎門處未見腫大淋巴結(jié)，將腎腫瘤銳性切除，因包塊侵及腎門處腎盂及血管，腎臟難以保留。術(shù)中行快速病理檢查:鏡下見腫塊組織呈片狀，巢狀結(jié)構(gòu)，部分形成腺泡狀，瘤細(xì)胞部分胞漿透亮，細(xì)胞核較小，核仁不明顯，核分裂象少見。考慮腎透明細(xì)胞癌，逐行右腎切除并將腎血管及周圍淋巴、脂肪組織予以清除。后經(jīng)免疫組化證實(shí)為透明細(xì)胞癌，且多次取組織病檢均未發(fā)現(xiàn)脂肪組織(圖2)。

3 討論

TSC又稱 Bourneville病，1880年因 Bourneville在該病患者大腦回中發(fā)現(xiàn)白色質(zhì)硬結(jié)節(jié)灶而命名，是一種少見的常染色體顯性遺傳神經(jīng)皮膚綜合征。文獻(xiàn)［2］報(bào)道40%TSC患者有家族史，60%為散發(fā)病例，新生兒發(fā)病率為1/10000～1/6000，無性別及種族差異。臨床可見全身多個(gè)系統(tǒng)器官受累，如皮膚、眼部、腦、心、肺、腎、骨骼等［3］，表現(xiàn)為癲癇，智能減退，面部色素脫失斑，面部血管纖維瘤及鯊魚皮樣斑，指(趾)甲纖維瘤，眼底檢查?？梢姷缴］貭钚切渭?xì)胞瘤或斑塊狀錯(cuò)構(gòu)瘤。腹腔臟器中最常發(fā)生病變的是腎臟，其次是肝臟［4］。50% ～80%的TSC患者可合并腎血管平滑肌脂肪瘤，75%以上患者累及雙側(cè)腎臟，該瘤惡變率很低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)很少有報(bào)道［5］。TSC合并腎癌者罕見，腎臟病變按出現(xiàn)頻率高低依次為血管平滑肌脂肪瘤、囊腫、透明細(xì)胞癌［6］。TSC的影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙肺、椎體、肋骨、室管膜下多發(fā)性鈣化結(jié)節(jié)，在椎體及肋骨可呈象牙征的特征性改變。超聲可表現(xiàn)為肝、脾、雙腎單一或多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤。目前認(rèn)為，TSC的遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)制主要與抑癌基因TSC1與 TSC2的失活密切相關(guān)［7-8］。當(dāng)TSC1和TSC2的基因突變或缺失后即影響兩者的結(jié)合導(dǎo)致功能下降，從而影響蛋白激酶的活性，引起細(xì)胞異常生長(zhǎng)、增生和凋亡［9］，最終導(dǎo)致TSC多器官腫瘤的產(chǎn)生。

圖2 腎透明細(xì)胞癌組織病理學(xué)檢查

本例患者病史特點(diǎn)如下:①無家族遺傳史;②智力正常;③無TSC的典型臨床特征，僅腎臟腫瘤且為單一超聲表現(xiàn)，包塊巨大，存留達(dá)六年之久;④無明顯惡性腫瘤臨床癥狀;⑤無腹腔淋巴結(jié)腫大。該患者雖缺乏TSC典型臨床表現(xiàn)，但可通過頭部、肺部影像學(xué)及腎臟病理等檢查，確診為TSC合并腎癌。通過回顧分析可發(fā)現(xiàn)，本例患者在超聲檢查時(shí)可見包塊周邊的環(huán)狀血流信號(hào)。有學(xué)者指出，腎腫瘤在超聲檢查過程中其周邊呈現(xiàn)的環(huán)狀高增強(qiáng)征象是腎細(xì)胞癌假包膜超聲造影的特異征象，是超聲造影過程中假包膜大量血管的增強(qiáng)結(jié)果［10］;同時(shí)超聲造影表現(xiàn)為快進(jìn)慢退的模式與患者CT增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊性部分未見明顯強(qiáng)化相符合;其次，在患者腎腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)的強(qiáng)回聲團(tuán)及光斑。有報(bào)道稱，腎細(xì)胞癌可有鈣化，腎血管平滑肌脂肪瘤很少有鈣化，腎癌含脂肪成分雖有報(bào)道但非常罕見［11］。本例患者多次取組織病理切片均未找到脂肪組織，可排除血管平滑肌脂肪瘤，即便腎腫瘤中有少量脂肪組織但有鈣化應(yīng)多考慮腎癌可能［12］;另有報(bào)道稱一些腎癌可能有腺性成分和豐富的肉瘤樣或未分化的細(xì)胞［13］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤大于4 cm就有自發(fā)性出血傾向，隨著腫塊的增大，出血可為致死原因。本例患者包塊大小近30 cm，但并無腰痛、腹痛及自發(fā)性出血癥狀，可資鑒別腎錯(cuò)構(gòu)瘤與腎癌?；颊甙鼔K內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)當(dāng)時(shí)考慮為出血可能，后經(jīng)病理證實(shí)，包塊內(nèi)囊性部分為壞死成分，必要時(shí)亦可進(jìn)行腎動(dòng)脈造影鑒別。當(dāng)注入腎上腺素后，腎血管平滑肌脂肪瘤內(nèi)血管可收縮，而惡性腫瘤(如腎細(xì)胞癌)反而由于周圍正常血管收縮，腫瘤顯影更明顯［14］。TSC的腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤隨時(shí)間增長(zhǎng)包塊增大有增加腎癌的危險(xiǎn)，故早期發(fā)現(xiàn)TSC的腎臟病變，定期隨訪，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義［3］。

超聲檢查如發(fā)現(xiàn)腎臟、肝臟、脾臟等腹腔臟器錯(cuò)構(gòu)瘤或合并多臟器多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤時(shí)，應(yīng)注意是否存在TSC的可能。腎癌是腎實(shí)質(zhì)最常見的惡性腫瘤，根治性腎切除是主要治療手段［15］。早期行腫塊及腎臟切除手術(shù)，對(duì)于提高TSC合并腎癌的預(yù)后極為重要。

［1］顧繼英，張學(xué)梅，白 敏，等.腎細(xì)胞癌超聲造影與病理對(duì)照分析研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21(20):90-95.

［2］Schwartz RA，F(xiàn)emandeg G，Kotulska K，et al.Tuberous sclerosis complex:advances in diagnosis，genetics，and management［J］.J Am Acad Dermatol，2007，57:189-202.

［3］Sun XF，Yan Cl，F(xiàn)ang L，et al.Cutaneous lesions and visceral involvement of tuberous sclerosis［J］.Chin Med J，2005，118(3):215-219.

［4］孫新芬，王 涌，駱肖群，等.腹部超聲檢查在診斷結(jié)節(jié)性硬化癥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17(5):745-747.

［5］董 亮，楊育生.結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤惡變1例［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，27(5):364.

［6］壽建忠，馬建輝.家族性腎透明細(xì)胞癌的遺傳學(xué)研究現(xiàn)狀［J］.腫瘤簡(jiǎn)介與臨床，2006，18(10):649-651.

［7］Henske EP，Tuberous sclerosis and the kidney:from mesenchyme to epithelium，and beyond［J］.Pediatr Nephrol，2005，20(7):854-857.

［8］Wong M.Mammalian target of rapamycin(mTOR)inhibition as a potential antiepileptogenic therapy:from tuberous sclerosis to common acquired epilepsies［J］.Epilepsis，2010，51(1):27-36.

［9］Mark BC，Yeung RS.The tuberous sclerosis complex genes in tumor divelopment［J］.Cancer In Vest，2004，22(4):588-603.

［10］Fanl，Lian fang D，Jinfang X，et al.Diagnostic efficaly of contrast.enhanced ultrasonography in solid renal parenchymal lexions with maximun diameters of 5 cm［J］.J Ultrasound Med，2008，27(6):875-885.

［11］林 樂，陳梓莆，張延榕.誤診為腎細(xì)胞癌的腎錯(cuò)構(gòu)瘤臨床分析(附5例報(bào)告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，6(21):416-417.

［12］孔祥田，夏同禮，曾 荔，等.腎血管平滑肌脂肪瘤影像學(xué)誤診原因的探討［J］.中華泌尿外科雜志，1998，19:659.

［13］周 凱，周文泉，葛京平，等.成人腎母細(xì)胞瘤的臨床診斷與治療［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(5):389-392.

［14］武 衛(wèi)，蔡松良.腎血管平滑肌脂肪瘤研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2003，23(6):672-675.

［15］孫建軍，黃 祖，陳華忠，等.術(shù)前腎動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)在腎癌治療中的應(yīng)用［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2007，9(1):33-34.