王小紅，王志君，繆 鈴，錢藝美，葛愛(ài)娟

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)，是女性生育年齡最常見(jiàn)的一種糖代謝異常合并生殖功能障礙的內(nèi)分泌紊亂性綜合征，是排卵障礙性不孕的主要原因。該病的基本特征為雄激素增多癥和長(zhǎng)期無(wú)排卵，而其病理特征為高雄激素血癥、胰島素抵抗及高胰島素血癥［1］。近年來(lái)有研究表明［2］PCOS患者普遍存在維生素D的缺乏，而維生素D的缺乏與PCOS患者內(nèi)分泌和代謝紊亂相關(guān)，且可影響胰島素代謝［3］，加重PCOS的癥狀。本文旨在研究維生素D聯(lián)合二甲雙胍對(duì)PCOS患者排卵及子宮內(nèi)膜容受性的影響，為臨床治療PCOS，提高受孕率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年3月－2014年6月，我院婦產(chǎn)科收治并確診PCOS患者108例，采用雙盲法將其分為兩組。觀察組56例，年齡25～46歲;對(duì)照組52例，年齡22～43歲。兩組患者年齡、職業(yè)、家庭背景等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］:稀發(fā)排卵或無(wú)排卵;雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥;卵巢多囊性改變;上述3條中符合2條，并排除其他致雄激素水平升高的病因，包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣(Cushing)綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病，如高催乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常，則診斷為PCOS;②腎、肺等重要臟器無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變;③神志正常;④患者及家屬同意參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)》:心、肺等有嚴(yán)重病變;3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行心臟、腎臟手術(shù);意識(shí)障礙;患者及家屬不愿參與本次研究。

1.4 方法 患者入院后，進(jìn)行一個(gè)療程的藥物治療，對(duì)照組予患者口服二甲雙胍(江西匯仁藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20065984，2011-06-27)50 mg，3次/d，4周為一個(gè)療程;觀察組在口服二甲雙胍的基礎(chǔ)上用維生素D［國(guó)藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H35021450，2010-08-16］，口服 1200 IU/d，4周為一個(gè)療程。并全面監(jiān)測(cè)月經(jīng)周期，患者月經(jīng)周期第10天，進(jìn)行陰道超聲檢測(cè)卵泡，直徑≥1.8 mm，即為成熟卵泡。排卵的一般表現(xiàn) :①子宮后方直腸陷凹部有積液;②增大的卵泡突然變小或消失，內(nèi)部透聲性較差;③卵泡壁界限模糊。患者治療前后，通過(guò)陰道超聲檢查，觀察患者子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜多層、子宮血管血流量等情況。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后排卵情況，治療前后患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜多層率、子宮血管血流量以及治療總有效率Salle評(píng)分［6］等情況。見(jiàn)表2。

表2 Salle評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后排卵情況 治療后，觀察組患者排卵周期數(shù)、排卵例數(shù)及總排卵率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.2 治療后子宮內(nèi)膜情況 治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均有所減小，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者子宮內(nèi)膜多層率均有所下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療后排卵情況比較

表4 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜變化情況比較

2.3 治療后子宮血管血流量 治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜血流量均有所下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后子宮血管血流量情況比較(%)

2.4 治療后總有效率Salle評(píng)分 治療后，Salle評(píng)分觀察組13.27分顯著低于對(duì)照組17.52分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 維生素D、二甲雙胍治療PCOS的機(jī)制和安全性 PCOS是導(dǎo)致女性不孕的主要因素，每年無(wú)法受孕的患者高達(dá)6800萬(wàn)，且呈逐年升高趨勢(shì)［7］。PCOS引起的激素分泌異常，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重肥胖，也進(jìn)一步誘導(dǎo)了高血壓、糖尿病等慢性疾病的發(fā)生。大量的研究顯示［8-9］，PCOS患者排卵率降低、雄性激素分泌過(guò)多、糖代謝異常，是導(dǎo)致不孕、肥胖、多毛的主要原因。胰島素抵抗是PCOS發(fā)生代謝及內(nèi)分泌紊亂的主要原因［10］。二甲雙胍，是一種口服降糖藥，可通過(guò)多個(gè)機(jī)制降低血糖，其中主要的機(jī)制有延緩胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收、增加胰島素的敏感度、抑制肝糖原等［11］。由于其降糖作用持久、安全有效，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于PCOS患者的治療。維生素D缺乏在PCOS婦女中常見(jiàn)，它與PCOS婦女的胰島素抵抗、高雄激素表現(xiàn)、心血管疾病危險(xiǎn)及生育功能下降有關(guān)。維生素D對(duì)胰島素敏感性的作用，有助于減少高雄激素血癥。適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可減輕PCOS的危險(xiǎn)因素，改善PCOS婦女的生殖內(nèi)分泌健康［12］。維生素D水平低下加重PCOS的胰島素抵抗、高雄激素血癥、月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙和不育等［13-15］。由此可見(jiàn)，二甲雙胍聯(lián)合維生素D，可增強(qiáng)降糖作用，增強(qiáng)藥物活性，且使用安全，無(wú)不良反應(yīng)。

3.2 維生素D聯(lián)合二甲雙胍對(duì)PCOS患者排卵的影響 大量的研究表明［16-17］，二甲雙胍在PCOS治療中起到了重要的作用，尤其是合并胰島素抵抗患者，可以改善患者的癥狀，改善排卵功能，提高排卵率。也有學(xué)者［18-19］研究發(fā)現(xiàn)除了二甲雙胍治療PCOS患者外，維生素D和鈣的補(bǔ)充也可改善各種PCOS癥狀，包括月經(jīng)規(guī)律，以及提高患者的排卵。本研究?jī)山M患者治療后排卵情況比較:治療后，觀察組患者排卵周期數(shù)、排卵例數(shù)及總排卵率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Rashidi等［20］對(duì)60例PCOS不孕患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)維生素D聯(lián)合二甲雙胍治療后，患者排卵率顯著升高，這一結(jié)果與本研究相一致，說(shuō)明維生素D聯(lián)合二甲雙胍，可有效改善PCOS患者排卵稀少甚至無(wú)排卵的情況，是治療PCOS的有效藥物。

3.3 維生素D聯(lián)合二甲雙胍對(duì)PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性的影響 子宮內(nèi)膜容受性是正常受孕的必備條件之一，因此改善子宮內(nèi)膜容受性可以顯著提高受孕率。我們也研究了維生素D聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS后子宮內(nèi)膜厚度、分層情況及子宮血管血流量的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)①兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜情況比較:治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均有所減小，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者子宮內(nèi)膜多層率均有所下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)維生素D聯(lián)合二甲雙胍治療后，患者子宮內(nèi)膜過(guò)厚情況有顯著改善，可有助于卵子的著床，提高受孕率，同時(shí)子宮內(nèi)膜多層率顯著下降，說(shuō)明卵巢多囊情況得到進(jìn)一步改善，可避免卵子藏匿于卵巢夾層，導(dǎo)致無(wú)法受孕等情況;②兩組患者治療前后子宮血管血流量等情況比較:治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜血流量均有所下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Varbiro等 對(duì)38例PCOS進(jìn)行藥物治療的比較分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)維生素D聯(lián)合二甲雙胍治療后，患者卵巢內(nèi)積液顯著減少，子宮內(nèi)膜血流存在率顯著減少，這一結(jié)果與本研究的結(jié)果相符合，說(shuō)明維生素D聯(lián)合二甲雙胍是治療PCOS的有效藥物;③兩組患者治療后總有效率Salle評(píng)分情況比較:治療后，觀察組患者Salle評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Irani等［22］對(duì)維生素 D 聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS的療效進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)90.00%的患者Salle評(píng)分大幅度降低，說(shuō)明維生素D聯(lián)合二甲雙胍，對(duì)PCOS患者的排卵率、子宮容受性均有大幅度的優(yōu)化作用，是治療PCOS的高效藥物。

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