謝 丹 李嘉偉 張衛(wèi)平

醫(yī)務(wù)人員工作量考評系統(tǒng)及分配模型探索

謝 丹 李嘉偉 張衛(wèi)平

目的：將醫(yī)務(wù)人員的收入與其所提供醫(yī)療服務(wù)的工作量掛鉤，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。方法：借鑒美國RBRVS考核體系，結(jié)合我院管理現(xiàn)狀，系統(tǒng)創(chuàng)建醫(yī)務(wù)人員工作量考評方案。結(jié)果：在制定醫(yī)務(wù)人員工作量考評方案的原則基礎(chǔ)上，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員工作量考評方案以及點值表更新情況下的考評方案分配模型。結(jié)論：本方案可精細(xì)計量醫(yī)療服務(wù)量，避免醫(yī)療行為受利益驅(qū)動的影響，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬?！娟P(guān)鍵字】 醫(yī)務(wù)人員 工作量考評 計算模型

醫(yī)院績效考評要達(dá)到的目標(biāo)是將醫(yī)務(wù)人員的收入與其所提供醫(yī)療服務(wù)的工作量相掛鉤，同時關(guān)注技術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量、成本控制以及患者滿意程度等相關(guān)指標(biāo)，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，合理提高醫(yī)院員工的績效工資水平，進(jìn)而充分調(diào)動員工工作的積極性。

目前醫(yī)院考評的方法和考核工具很多，其中工作量考評是最能直接體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的考評方法，但國內(nèi)此方法運用較少，且缺乏相應(yīng)考評模型和實施程序。本文借鑒美國RBRVS評估系統(tǒng)的思想建立以工作量為基礎(chǔ)的績效考評系統(tǒng)及分配模型。

一、選擇工作量考評的必要性

（一）貫徹醫(yī)改精神，體現(xiàn)醫(yī)院公益性

醫(yī)院現(xiàn)行的績效考評方案多以業(yè)務(wù)收入、科室結(jié)余等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主要分配依據(jù)，導(dǎo)向是收費高或利潤空間大的項目對個人分配有利。國務(wù)院印發(fā)的“‘十二五’期間深化藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案”要求，建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制。選取工作量考評，導(dǎo)向多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益無關(guān)。

（二）精細(xì)計量醫(yī)療服務(wù)量，避免醫(yī)療行為受利益驅(qū)動的影響

以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主要分配依據(jù)的分配政策受收費定價的影響很大，醫(yī)療收費定價應(yīng)包括勞動力價值和物耗價值轉(zhuǎn)移，收費標(biāo)準(zhǔn)由所在地物價部門確定，有的地方的收費項目定價已使用十多年，很多項目定價低于成本，做的越多虧得越大。目前定價差距不能完全體現(xiàn)醫(yī)療投入的差距，比如有的手術(shù)費差距是兩倍，而手術(shù)投入的時間、技術(shù)以及風(fēng)險絕不是兩倍的關(guān)系。工作量考評由醫(yī)院自主定標(biāo)準(zhǔn)，工作量的確定拋開了物耗部分，考慮多種因素確定醫(yī)療服務(wù)勞動力價值，區(qū)別醫(yī)生、技師、護(hù)士，可以更加準(zhǔn)確、公平。收費定價與實際工作付出偏離較多是考慮運用工作量考評的一個原因，工作量點值表的確定也可為醫(yī)療收費定價提供較為可靠的依據(jù)。

（三）程序簡單，便于理解和接受

工作量考評方案的難點和重點是項目選取和賦值。一旦確定了項目和賦值，后續(xù)的工作很直觀，統(tǒng)計計算就可以實現(xiàn)。工作量指標(biāo)直接體現(xiàn)了工作數(shù)量和效率，而考核指標(biāo)著重質(zhì)量指標(biāo)即可。

將醫(yī)師的收入與具體疾病診治的消耗相關(guān)聯(lián)，而與藥品價格和設(shè)備檢查收入脫鉤，讓醫(yī)務(wù)人員的工作價值在具體項目中能夠用最為直觀、簡約的方式體現(xiàn)出來。

二、工作量考評系統(tǒng)構(gòu)建

成立專家組對全院各專業(yè)診療項目進(jìn)行分析比較，包括服務(wù)需要投入的時間及操作的復(fù)雜程度，不同專科醫(yī)師的開業(yè)成本，受教育年限以及培訓(xùn)實習(xí)的成本等，并考慮風(fēng)險程度確定項目點值。

（一）工作量考評系統(tǒng)的思想來源

本文借鑒美國RBRVS考核體系思想，對具體某一項醫(yī)療服務(wù)的價值考慮總工作量、專科執(zhí)業(yè)成本、醫(yī)師所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會成本等因素。

（二）工作量考評方案制定的原則

結(jié)合我國醫(yī)院管理現(xiàn)狀，本文制定工作量考評方案必須遵循的原則如下：

1、保障公平原則

公平原則指的是考評要本著對每位員工負(fù)責(zé)的態(tài)度，以工作量為基礎(chǔ)。針對每位員工開展的工作努力做到公平、公正?？荚u的標(biāo)準(zhǔn)與過程公開透明，員工可以對考評相關(guān)問題提出任何質(zhì)疑，確保沒有員工被不公平對待，考評結(jié)果作為個人績效考評績效分配的依據(jù)。提高員工的內(nèi)部公平感受是我們建立績效管理改進(jìn)體系的直接原因，公平原則是我們方案制定的首要原則。

2、體現(xiàn)人力價值原則

以工作量為基礎(chǔ)的績效考評選取的項目必須是醫(yī)師親自操作的項目，不單獨計價收費的低值耗材、試劑、藥品的消耗納入考評，可單獨收費的藥品、材料不考慮。

從項目風(fēng)險性、技術(shù)含量、時間消耗、人力占用綜合考慮績效賦值高低；醫(yī)師靠經(jīng)驗判讀和診斷的項目賦值高，機(jī)器直接出結(jié)果的項目績效點值相應(yīng)較低。

3、重抓質(zhì)量指標(biāo)考核原則

作為對工作量指標(biāo)的補充，要做好醫(yī)療質(zhì)量考核，包括醫(yī)療安全、成本控制和患者滿意度等指標(biāo)。以工作量為基礎(chǔ)的績效考評體系在執(zhí)行中要特別關(guān)注預(yù)防醫(yī)護(hù)人員為了追求醫(yī)療數(shù)量而忽視質(zhì)量，導(dǎo)致工作質(zhì)量下降，醫(yī)療事故發(fā)生率提高的現(xiàn)象。所以，在制定以工作量為基礎(chǔ)的績效分配改進(jìn)方案的同時，一定要配套制定多種的監(jiān)督保障體制，將重點監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量這一問題上升到方案制定的原則層面上來。

（三）工作量考評點值表的確定

項目點值表的確定是整個考評系統(tǒng)的關(guān)鍵點，點值的合理與否直接影響員工的內(nèi)部公平感受。成立專家組，分以下五個步驟進(jìn)行：一是選取醫(yī)療項目集合A；二是專家組就技術(shù)、責(zé)任和風(fēng)險、花費時間、體耗、資質(zhì)等進(jìn)行賦值得到項目點值集合V；三是為確保醫(yī)生績效點值的合理性，在全院范圍內(nèi)橫向比較每個項目所賦點值是否恰當(dāng)，對不合適的點值進(jìn)行微調(diào)；四是公示績效點值收集反饋信息，針對反饋信息二次微調(diào)；五是確認(rèn)并實施，在實施過程中不斷監(jiān)控，收集數(shù)據(jù)與調(diào)整點值。

圖1 工作量考評點值表確定過程圖

（四）醫(yī)務(wù)人員的工作成績統(tǒng)計

醫(yī)生工作量績效由醫(yī)生門診、手術(shù)和病房三部分服務(wù)項目構(gòu)成，通過各項服務(wù)完成量與對應(yīng)點值乘積求和。

護(hù)理人員按病房與非病房劃分，前者難以量化，可以結(jié)合病房的實際占床日數(shù)、入出院病人數(shù)以及病人的反饋信息，用護(hù)理時數(shù)、分級護(hù)理情況，權(quán)衡工作強(qiáng)度與勞動付出，對護(hù)理人員的工作進(jìn)行打分。非病房護(hù)理如手術(shù)、治療配合等可計算工作量點值，利用醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，由績效項目專家組討論對操作的時間和復(fù)雜程度設(shè)置點值，收集護(hù)理人員的反饋信息并微調(diào)，不斷更新HIS護(hù)理工作內(nèi)容統(tǒng)計模塊來完成這部分的計算。

技師工作績效計算中主要考慮技師工作量。工作量指的就是技師的工作價值，而非經(jīng)濟(jì)價值。比如在藥師抓藥的過程中所包含的工作價值是一樣的，與藥品價格無關(guān)。工作量績效點值在制定中應(yīng)綜合考慮責(zé)任、風(fēng)險，工作復(fù)雜性與強(qiáng)度，對于醫(yī)技人員靠經(jīng)驗判讀和診斷的項目賦值高，機(jī)器直接出結(jié)果的項目績效點值相應(yīng)較低。其過程參考護(hù)理人員的工作量點值計算。

三、工作量考評方案的計算模型

（一）工作量考評的基期初始化

假設(shè)醫(yī)院有若干科室，其中某科室員工總數(shù)為m，開始使用以工作量考評為基礎(chǔ)的績效考評體系的第一期稱為基期?；诘目冃Х峙浒丛绞竭M(jìn)行，但在基期開始前就已經(jīng)由績效委員會生成了基于工作量考評的初始方案。方案主要包括：

式1中的A0是該科室員工工作量考評現(xiàn)有的所有服務(wù)項目集合，a01（i＝1，2……n）是基期具體的一個項目；式2中的V0是對應(yīng)項目點值的集合，v01（i＝1，2……n）表示具體一個項目的點值，對于醫(yī)師來講，這個值可參考RBRVS點值表。

式3、4是在基期中我們對每位員工進(jìn)行的工作服務(wù)統(tǒng)計：

其中T0j是該科室員工j的工作量考評各項目統(tǒng)計，t0j1（i＝1，2……n）是具體一個項目的服務(wù)次數(shù)，T0j和t0j1（i＝1，2……n）是員工j質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的各項目統(tǒng)計和具體項目次數(shù)。

（二）基期工作量考評成績

式5表示了基期某科室員工j的工作量考評成績：

其中M為懲罰因子，用于懲罰質(zhì)量不達(dá)標(biāo)項目。

式6表示了科室的工作量考評成績：其中F0和F'0分別表示計算成績和實際考評成績，基期兩者沒有區(qū)別。

（三）點值表更新情況下的工作量考評

式7、8為在下一期也就是按照工作量績效考評進(jìn)行績效分配的第一期的考評方案，方案有可能發(fā)生一定的變化，主要來自三個方面：基期運行過程中大家一致討論通過的考評項目的增添、合并、拆分細(xì)化（原則上不進(jìn)行直接刪減）；點值評價的變化；還有科室人員總數(shù)可能的變化。其中人數(shù)的變化不會對考評方式產(chǎn)生較大的影響，前兩者則直接反映在本期的方案中。

式9、10、11、12是本期中我們對每位員工進(jìn)行四種工作服務(wù)統(tǒng)計：

其中，T'1j，T'1j是實際本期工作量考評各項目統(tǒng)計，T1j，T1j是按上期考評方案所做的本期統(tǒng)計，我們稱之為計算統(tǒng)計值。這樣我們便可以得到個人以及科室的工作量考評成績，同樣有實際值與計算值之分。

式13、14我們直接寫出了科室的實際和計算考評成績：

式15、16為第二期的計算科室工作量，后期的計算方法完全相同。

四、績效分配

式17是一期某科室的績效總值，計算出醫(yī)院所有科室工作量后，各科室按其在全院總計算成績中的占比進(jìn)行績效分配。

此處Bs為本期全院所有科室績效總值。

員工的績效分為基礎(chǔ)性績效和獎勵性績效，我們這里假定計算出的科室績效總值均用于發(fā)放獎勵性績效。獎勵性績效是獎勵員工超額工作量部分的，按其實際考評成績超額工作量部分占比從科室中分配得到，所以這里我們首先定義某科室員工的基礎(chǔ)工作量為上期科室員工平均成績的η%。

式18、19是本期的員工的超額工作量及個人績效分配計算公式。

F1je——員工j的超額工作量（一期）

這里，η的取值決定了科室績效分配的分散程度和員工獲得績效獎勵的差距，取值越小就有越多的員工可能拿到獎勵性績效。

可以根據(jù)實際工作不斷修正更新工作量點值表，模型是考慮了點值表更新情況下員工考評及績效分配計算模式。

五、結(jié)束語

績效考核的目標(biāo)是為了促進(jìn)工作。建立暢通的溝通渠道，考核部門要幫助被考核部門分析考核結(jié)果，被考核部門也可提出困難和建議，通過不斷總結(jié)，階段性的更新考評方案--點值表。

不可避免地，本模型也存在一定的局限性，需要制定工作量點值表，并不斷修正更新，這同時也是保持模型與時俱進(jìn)的關(guān)鍵點，我們將在以后的工作中繼續(xù)總結(jié)改進(jìn)。

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The Study of the Workload Appraisal System and Bonus Model for Medical Staff

XIE Dan,LI Jia-wei,ZHANG Wei-ping
The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004

The income of medical staff is linked to their services workload in order to fully mobilize the enthusiasm. Methods:We reference theUnited StatesRBRVS evaluation system,consideringthepresentsituation ofourhospital; systematically construct the workload appraisal program for medical staff.Results:The principles and methods for medical staff workload appraisal system are constructed,and we build the evaluation point value table calculation model under update case. Conclusion:The program can accurately calculate medical services;avoid the influence of medical profit-driven to reward hard work and excellent performance.

Medical Staff,Workload Appraisal System,Calculation Model

F272

A

謝丹，女，湖北漢陽人，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院總會計師，高級會計師，研究方向：財務(wù)管理、醫(yī)院管理

李嘉偉，男，陜西西安人，西安交通大學(xué)管理學(xué)院管理學(xué)學(xué)士，研究方向：系統(tǒng)評價

張衛(wèi)平，女，陜西乾縣人，西安交通大學(xué)會計師，研究方向：績效考核與分配、預(yù)算管理；陜西西安，710004