鄺愛(ài)華

珠海市第二人民醫(yī)院婦科，廣東珠海 519000

流行病學(xué)資料表明，子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）與免疫異常密切相關(guān)，是育齡期婦女的常見(jiàn)病。有研究［1－2］顯示，25%～50%的不孕婦女患有EMT，而且30%～50%的EMT患者伴有不孕，且不孕婦女比具有正常生育能力的婦女患EMT的風(fēng)險(xiǎn)高6～8倍。腹腔鏡是當(dāng)前診斷EMT的金指標(biāo)，也是治療EMT導(dǎo)致不孕的有效手段［3］。然而，臨床仍有不少在接受腹腔鏡治療術(shù)后未能妊娠的病例，在這種情況下如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，是中醫(yī)婦科領(lǐng)域有待研究的問(wèn)題。筆者根據(jù)中藥具有免疫調(diào)節(jié)功效的理論基礎(chǔ)，采用金匱腎氣丸治療辨證為腎陽(yáng)虛證的EMT致不孕的患者，取得了理想的促孕效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月―2013年12月的EMT接受腹腔鏡治療的患者作為觀察對(duì)象，共入選70例，按照就診的先后順序，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例，平均年齡分別為（28.38±7.19）歲和（29.23±8.27）歲，2組年齡、病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

入選條件：①經(jīng)腹腔鏡并病理學(xué)檢查確認(rèn)為EMT；②確診為EMT導(dǎo)致不孕；③在接受腹腔鏡術(shù)后6個(gè)月仍未妊娠者；④無(wú)合并其他免疫性疾??；⑤未使用激素或免疫調(diào)節(jié)藥物史。同時(shí)患者還符合中醫(yī)腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：面色晄白、腰膝酸軟、畏寒、顏面或四肢水腫、小便不利、牙齒松動(dòng)、脫發(fā)或白發(fā)等。

1.3 治療方法

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予口服金匱腎氣水蜜丸治療（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020147），1次1丸，每日2次，連服6個(gè)月。對(duì)照組僅給予常規(guī)治療，不給予中成藥治療［5］。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)術(shù)后痛經(jīng)程度采用視覺(jué)評(píng)分VAS法，0分為無(wú)痛，10分為疼痛不能忍受；采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周靜脈血NK及MΦ細(xì)胞數(shù)量；采用放射免疫法檢測(cè)外周血CA125含量［6］，比較2組在1年內(nèi)的妊娠率及妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料采用±s表示，率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間的差異，運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后的指標(biāo)變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評(píng)分、NK、MΦ及CA125含量變化

治療前2組間VAS評(píng)分、NK、MΦ及CA125含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組VAS評(píng)分及CA125均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；2組NK及MΦ均較治療前明顯上升（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分、NK、MΦ及CA125含量比較（n＝35±s）

表1 2組治療前后VAS評(píng)分、NK、MΦ及CA125含量比較（n＝35±s）

與同組治療前比較△P＜0.05；與對(duì)照組比較＊P＜0.05

組別VAS（分）NK（%）MΦ（%）CA125（kU／L）對(duì)照組治療前6.27±2.01 2.20±0.61 1.29±0.42 35.92±11.08治療后4.03±1.46△3.29±1.08△2.48±0.97△17.28±5.72△觀察組治療前6.32±2.04 2.16±0.59 1.37±0.39 34.87±10.49治療后2.64±1.52△＊5.31±1.67△＊3.82±1.26△＊10.75±3.60△＊

2.2 2組1年內(nèi)妊娠情況

治療后，觀察組和對(duì)照組分別有26例和22例在1年內(nèi)妊娠，1年妊娠率分別為74.29%和62.86%，2組的1年妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.657，P＝0.002）。以上26例和22例妊娠患者分別有20例和15例足月產(chǎn)，足月產(chǎn)率分別為76.92%和68.18%，2組的足月產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.083，P＝0.001）。見(jiàn)表2。

表2 2組1年內(nèi)妊娠、結(jié)局比較（n＝35，例，%）

3 討論

研究［7］表明，EMT與不孕的相關(guān)因素主要集中在解剖結(jié)構(gòu)變化、免疫、內(nèi)分泌以及心理等幾方面，不同程度的EMT導(dǎo)致不孕的機(jī)制可能不同，近年的研究熱點(diǎn)集中在免疫機(jī)制，其中有觀點(diǎn)認(rèn)為，免疫反應(yīng)異常是EMT相關(guān)性不孕的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，異位內(nèi)膜碎片作為“外來(lái)異物”被體內(nèi)免疫系統(tǒng)識(shí)別，刺激機(jī)體產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)。目前研究［8］認(rèn)為，不伴有輸卵管結(jié)構(gòu)損傷的EMT相關(guān)性不孕患者，其不孕原因主要為免疫性因素，約40%～60%的EMT患者外周血和腹腔液中出現(xiàn)多種高效價(jià)的非器官特異性抗體和器官特異性抗體。此外，自身抗體通過(guò)干擾精子活性、精卵結(jié)合及胚胎種植等導(dǎo)致不孕。因此，免疫調(diào)節(jié)可能是EMT致不孕的一個(gè)重要治療環(huán)節(jié)，但目前西醫(yī)在這方面療效還不甚理想。傳統(tǒng)中醫(yī)理論［9］認(rèn)為，生殖系統(tǒng)功能屬于“腎”范疇，本文EMT患者辨證屬于腎陽(yáng)虛，腎失溫煦，致宮冷不孕。現(xiàn)代中醫(yī)藥研究［10］結(jié)果表明，中醫(yī)腎虛證與免疫系統(tǒng)存在極其密切聯(lián)系，亦即腎虛證患者存在免疫指標(biāo)異常的物質(zhì)基礎(chǔ)，后者以T細(xì)胞亞群、抗體、補(bǔ)體等為代表。

因此，治療腎虛的方劑往往是通過(guò)調(diào)節(jié)免疫的途徑而實(shí)現(xiàn)病證的整體好轉(zhuǎn)。金匱腎氣丸內(nèi)含地黃、山藥、山茱萸（酒炙）、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子（制）、牛膝（去頭）、車前子（鹽炙），具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣行水之功效，可用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利，畏寒肢冷［11］?；诖死碚摶A(chǔ)，筆者創(chuàng)新性地采用金匱腎氣丸治療EMT導(dǎo)致不孕的腎陽(yáng)虛患者，發(fā)現(xiàn)治療后2組VAS及CA125均較治療前明顯下降，且以觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明加用金匱腎氣丸后，患者術(shù)后痛經(jīng)進(jìn)一步緩解，且代表病情進(jìn)展活動(dòng)的CA125下降更明顯，說(shuō)明進(jìn)一步病情好轉(zhuǎn)。治療后還發(fā)現(xiàn)，NK及MΦ均較治療前明顯上升，觀察組明顯高于對(duì)照組，這進(jìn)一步印證一個(gè)重要現(xiàn)象，就是金匱腎氣丸可調(diào)節(jié)免疫功能，上調(diào)NK及MΦ的數(shù)量，此兩者下降是EMT患者的重要免疫學(xué)特征。在上述免疫療效的基礎(chǔ)上，加用金匱腎氣丸患者的1年妊娠率及足月產(chǎn)率均顯著高于對(duì)照組，該結(jié)果證實(shí)了金匱腎氣丸治療EMT導(dǎo)致不孕的腎陽(yáng)虛患者的有效性。

本研究筆者認(rèn)為，NK及MΦ可能屬于“腎陽(yáng)”范圍，因此可能是正虛的物質(zhì)基礎(chǔ)；而CA125屬于邪氣范圍，可能是邪盛的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，NK及MΦ降低、CA125升高，可能是中醫(yī)“正虛邪實(shí)”的免疫學(xué)依據(jù)。在EMT導(dǎo)致不孕的治療方面，在辨證為腎陽(yáng)虛的情況下，金匱腎氣丸有望提高妊娠率，因此有一定的應(yīng)用前景。

［1］ 楊冬梓.內(nèi)異癥合并不孕處理中的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（1）：3－5.

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