金 穎 陳明明 金菊花 蘇小燕

三種方案根除兒童幽門螺桿菌感染療效分析

金 穎 陳明明 金菊花 蘇小燕

兒童；幽門螺桿菌感染；序貫療法；標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法；阿莫西林/克拉維酸鉀

小兒幽門螺桿菌（Hp）感染廣泛存在，并與慢性胃炎、消化性潰瘍的發(fā)生、復(fù)發(fā)、惡化及生長發(fā)育密切相關(guān)。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)合兩種抗生素的三聯(lián)療法根除率高、不良反應(yīng)少、依從性好，是目前國內(nèi)外Hp根除治療的一線方案[1-2]。然而，隨著根除Hp治療廣泛開展，Hp耐藥株不斷增多，尤其對甲硝唑和阿莫西林耐藥明顯增加[3]，加大了Hp根治難度。因此，尋找一個用于兒童患者安全性大、根除率高的有效Hp根治方案尤為重要。我科對3種方案進行對比觀察，報道如下。

1 臨床資料

選擇2013年3月—2015年2月本院兒科因反復(fù)腹痛、消化道出血、惡心、嘔吐、厭食等上消化道癥狀或難治性缺鐵性貧血就診患兒，經(jīng)胃鏡檢查或C13尿素呼氣試驗證實Hp陽性，在排除其他引起上述癥狀疾病的病因后，需行Hp根除治療的患兒102例，均符合兒童根治Hp指征[4]。102例中男41例，女61例，年齡5～14歲，平均（9.6±2.6）歲。隨機分為序貫組37例，男16例，女21例，平均年齡（10.3±2.3）歲；胃鏡確診十二指腸潰瘍10例，胃潰瘍4例（其中合并出血1例），慢性胃炎、十二指腸炎23例；新三聯(lián)療法組33例，男14例，女19例，平均年齡（9.2± 2.7）歲；十二指腸潰瘍8例（合并出血2例），慢性胃炎、十二指腸炎25例;經(jīng)典三聯(lián)療法組32例,男11例，女21例，平均年齡（9.3±2.8）歲；十二指腸潰瘍潰瘍6例，胃潰瘍3例（其中1例合并難治性缺鐵性貧血），慢性胃炎、十二指腸炎23例。三組患兒治療前1個月內(nèi)均未使用抗菌藥物、PPI、鉍劑，無全身重要臟器功能不全癥狀。三組患兒年齡、性別、病情等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

2 治療方法

序貫療法組前5天予奧美拉唑+阿莫西林/克拉維酸鉀，后5天予奧美拉唑+克拉霉素+替硝唑，總療程10天；新三聯(lián)療法組予奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林/克拉維酸鉀三聯(lián)療法，療程10天；經(jīng)典三聯(lián)療法組予奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林三聯(lián)療法，療程10天。以上藥物治療劑量：奧美拉唑1mg/（kg·d），分2次口服；阿莫西林40mg/（kg·d），分2～3次口服；替硝唑20mg/（kg·d），分2～3次口服；克拉霉素20mg/（kg·d），分2次口服。給藥期間及停藥4周內(nèi)均未服用其他藥物。三組患兒無中途退出者。

觀察指標(biāo)：三組治療10天，停藥4周以上，行C13尿素呼氣試驗檢測Hp根除情況，陰性者則確認Hp根治[4]。記錄用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料均采用率描述，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 三組Hp根除率比較 序貫療法組Hp根除率86.5%（32/37），新三聯(lián)療法組Hp根除率72.7%（24/ 33），經(jīng)典三聯(lián)療法組Hp根除率62.5%（20/32）。序貫療法組與新三聯(lián)療法組Hp根除率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），新三聯(lián)療法組與經(jīng)典三聯(lián)療法組Hp根除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 不良反應(yīng) 三組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為：腹痛、腹瀉惡心等消化道癥狀較治療前加重，皮疹、瘙癢，頭痛，均較輕微，未影響治療。其中消化道癥狀通過調(diào)整口服進藥時間及頻次，多可自行緩解。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三種方案不良反應(yīng)比較（例）

4 討論

PPI+克拉霉素+阿莫西林為臨床上最常用的三聯(lián)抗Hp方案，既往有效率較高，約為75%～90%[5]。但隨著臨床上該方案的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株出現(xiàn)，臨床根除率下降[3]，本研究僅為62.5%。許多臨床研究表明序貫療法能夠獲得比7天或10天三聯(lián)療法更高的Hp根除率[4，6]。本研究顯示，10天序貫療法Hp根除率明顯高于10天標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（P＜0.05）?？赡芘c以下機制有關(guān)：先用β-內(nèi)酰胺類抗生素能夠減少患者胃內(nèi)細菌負荷量，提高細菌對后續(xù)藥物敏感性；另外β-內(nèi)酰胺類抗生素能夠破壞細菌細胞壁，阻止細胞壁產(chǎn)生克拉霉素流出道，從而增加藥物療效。因此，序貫療法中阿莫西林能預(yù)防隨后克拉霉素的耐藥。序貫療法較高的Hp根除率也與應(yīng)用替硝唑有關(guān)，替硝唑與甲硝唑相似，但具有更長的作用時間，目前對幽門螺桿菌耐藥率也較低。

克拉維酸屬于廣譜β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，本身只有微弱的抗菌活性，與阿莫西林合用可保護后者免遭β-內(nèi)酰胺酶水解，降低最小抑菌濃度，增效幾倍至幾十倍[7]。目前一些研究認為阿莫西林/克拉維酸鉀對Hp的殺菌力優(yōu)于阿莫西林[8-9]。但亦有研究結(jié)果表明兩者療效相當(dāng)[10]。研究[11]顯示，Hp耐藥菌株中尚未檢測到內(nèi)酰胺酶活性，克拉維酸可能并非解決阿莫西林耐藥的有效手段，其耐藥性形成可能與其他機制有關(guān)，但都尚未定論。本研究表明，單純將阿莫西林替換為阿莫西林/克拉維酸鉀在Hp根治率上并無統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢。當(dāng)然這其中亦可有本地區(qū)兒童阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥率高、臨床療效減弱、樣本量較小等影響因素，尚需進一步研究。

薈萃分析結(jié)果顯示，成人中，10天序貫療法（前5天奧美拉唑+阿莫西林/克拉維酸鉀，后5天奧美拉唑+克拉霉素+替硝唑）的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.0%～ 27.9%，7～10天標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法為7.7%～23.8%，這兩者總的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.3%和9.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[6]。以往替硝唑在兒童Hp治療研究方面資料不多。本次研究觀察三組方案不良反應(yīng)類似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，10天序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比，Hp根除率高，序貫療法不良反應(yīng)發(fā)生率與兩組三聯(lián)療法無差異，且更經(jīng)濟，值得在兒童患者中推廣應(yīng)用。而臨床上是否考慮以阿莫西林/克拉維酸鉀單純代替含阿莫西林的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法有待考察。

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（收稿：2015-05-07 修回：2015-06-04）

浙江省立同德醫(yī)院兒科（杭州 310012）

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