許永良 王 娜

妊娠期急性腎盂腎炎致病菌耐藥性臨床分析

許永良 王 娜

妊娠期；急性腎盂腎炎；病原菌；耐藥性

急性腎盂腎炎是妊娠期最常見的內(nèi)科合并癥之一，其發(fā)病率約為7%，嚴重影響母嬰健康，甚至導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、敗血癥及感染性休克[1]。但因妊娠期用藥的局限性，致使臨床上妊娠期急性腎盂腎炎的治療尤為棘手。因此，通過研究妊娠期急性腎盂腎炎的病原菌的特點及其耐藥性，指導妊娠期急性腎盂腎炎抗感染藥物的選擇，以提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集本院2006年6月—2014年5月期間妊娠合并急性腎盂腎炎86例，均符合急性腎盂腎炎診斷標準[2]，且均為尿培養(yǎng)陽性，排除有心、肝、腎等嚴重疾病的病例。年齡18～40歲，平均24.6歲，發(fā)病孕周9～36周。孕早期16例，孕中期46例，孕晚期24例，入院時持續(xù)時間為1～5天。

1.2 臨床表現(xiàn) 86例中出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、乏力等全身癥狀78例（90.70%），表現(xiàn)為典型的泌尿系癥狀64例（74.4%），體格檢查發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛38例（44.2%），泌尿系彩超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水46例（53.5%）。

1.3 實驗室藥敏檢測 86例患者尿培養(yǎng)均為清潔中段尿。采用K-B紙片擴散法，藥敏判斷標準和ESBLs表型確診試驗按2010年臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準判定[3]，藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 在86例尿培養(yǎng)陽性的妊娠期急性腎盂腎炎中，大腸埃希菌61株占70.93%，其中非ESBLs菌株49株，產(chǎn)ESBLs菌株12株。凝固酶陰性的葡萄球菌包括表皮葡萄球菌3株、腐生葡萄球菌2株、人葡萄球菌2株、沃氏葡萄球菌1株。變形桿菌5株包括普通變形桿菌2株，奇異變形桿菌4株。見表1。

2.2 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌體外耐藥性比較產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌株對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

表2 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

妊娠期雌孕激素的分泌增加，使尿路肌層增生、增厚、平滑肌松馳、蠕動減弱，加之子宮不斷增大，壓迫膀胱，易使膀胱發(fā)生過度充盈，排尿不完全，殘余尿增加，為細菌在膀胱繁殖創(chuàng)造了條件。再者妊娠期常有生理性糖尿，尿中氨基酸及水溶性維生素等營養(yǎng)物質(zhì)較多，有利于細菌生長，故妊娠期易發(fā)生腎盂腎炎。藥物在孕婦體內(nèi)發(fā)生的藥代動力學和藥效變化也會與非妊娠期有明顯的差異，藥物可直接作用于胚胎，也可間接通過生物轉(zhuǎn)化成為代謝產(chǎn)物后具有致畸作用。因此在治療妊娠期急性腎盂腎炎時藥物選擇上既要考慮治療的效果，又要避免對胎兒的不良影響。本研究顯示，妊娠期急性腎盂腎炎的主要病原菌是大腸埃希菌，占70.93%，其中非產(chǎn)ESBLs菌株49株（80.33%），產(chǎn)ESBLs菌株12株（19.67%），說明大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株較高，這與國內(nèi)臨床報道一致[4]。非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對頭孢唑啉（耐藥率100%）完全耐藥，對美羅培南、亞氨培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、阿米卡星完全敏感，其耐藥率為零；對頭孢噻肟（4.08%）也非常敏感。說明非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對三代頭孢，碳青酶希類抗生素敏感。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢噻肟鈉完全耐藥（耐藥率為100%）；對美羅培南、亞氨培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星完全敏感（耐藥率為零）。氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為50%，舒巴坦、他唑巴坦屬β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對ESBLs有抑制作用，其中哌拉西林/他唑巴坦對ESBLs菌株作用氨芐西林/舒巴坦類作用稍強，后者耐藥率為50%，可能與后者臨床應用較廣有關[5]，說明產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對加酶制劑也有較高的耐藥性，值得臨床重視。目前臨床微生物檢測的陽性率仍較低，本研究結(jié)果為妊娠期急性腎盂腎炎藥物選擇提供了參考。對于非產(chǎn)ESBLs的妊娠期急性腎盂腎炎可以以三代頭孢為首選，對于在院外已經(jīng)使用過抗生素且療效不佳，考慮存在耐藥菌者首選碳青霉烯類，但哌拉西林/他唑巴坦亦有良好的抑菌作用，且相對前者價格便宜。對于青霉素、頭孢菌素陽性者可以選用氨曲南治療，其對非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌完全敏感，對產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌也很高的敏感性。由于妊娠期的特殊性限制了喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物應用[6]，因此，妊娠期急性腎盂腎炎抗菌藥物的選擇均需參考細菌耐藥性結(jié)果，選取相對安全、合理、經(jīng)濟、有效的藥物治療。

［1］Dawkins JC，F(xiàn)letcher HM，Rattray CA，et al.Acute pyelonephritis in pregnancy：a retrospective descriptive hospital based-study［J］.ISRN Obstet Gynecol，2012，11（4）：519321.

［2］葉任高.內(nèi)科學［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：525.

［3］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:Twentieth informational supplement M100-S20［S］.CLSI，Wayne，PA，USA，2010.

［4］潘衛(wèi)平，潘慧仙，朱筱丹.孕婦急性腎盂腎炎病原菌特點及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（1）：73-75.

［5］Koher J，Dorss KL，Young K，et al.In vitro Activities of the potent,broad spectrum carbapenem MK-0826（L-749，345）against braod-spectrumβ-lactamases and extended-spctrum β-lactamases producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli clinical isolates［J］.Antimicrob Agents Chemother，1999,43（11）：1170-1176.

［6］蔣季潔，范亞平.現(xiàn)代腎病學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：628，640.

（收稿：2015-04-10 修回：2015-05-17）

浙江省嘉興市婦幼保健院內(nèi)科（嘉興 314000）

許永良，Tel：13706586678噻肟耐藥率達100%；對美羅培南、亞氨培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星均敏感。非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌株對頭孢唑啉耐藥率為100%；對美羅培南、亞胺培南、頭孢他定、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星均敏感，耐藥率均為零。見表2。