楊一飛龐天舒

甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的研究（附798例報道）

楊一飛1龐天舒2

甲狀腺微小乳頭狀癌；頸部淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移；影響因素

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤長徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀腺癌。在過去，PTMC經(jīng)常是由于其他甲狀腺疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、Graves病等切除甲狀腺標(biāo)本后病理切片發(fā)現(xiàn)[1-2]。近幾年隨著技術(shù)的發(fā)展，發(fā)病率及檢出率逐年提高[3-4]。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC最常見的轉(zhuǎn)移方式，影響患者預(yù)后的一個重要因素[5]。本研究旨在通過回顧性分析PTMC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，尋找其轉(zhuǎn)移規(guī)律，為治療PTMC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供理論依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 收集杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院普通外科2005年6月—2013年12月經(jīng)首次手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺微小乳頭狀癌的患者798例，其中男212例，女586例，男女比例為1:2.76；年齡15～79歲，平均42.8歲；腫瘤數(shù)目1～10灶，單灶599例，多灶199例，單葉多灶51例，雙葉多灶148例，平均1.58灶；腫瘤長徑（D）≤0.5cm者376例，0.5cm＜D≤1cm者422例，腫瘤中位長徑為0.596cm。腫瘤侵犯包膜156例。

1.2 手術(shù)方式 798例行全甲狀腺切除術(shù)411例，行患側(cè)甲狀腺全切+峽部切除術(shù)+對側(cè)次全/近全切除術(shù)7例，行患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除術(shù)380例。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍為單側(cè)或雙側(cè)Ⅵ區(qū)，僅對術(shù)前檢查側(cè)頸淋巴結(jié)陽性患者行Ⅱ～Ⅴ區(qū)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。798例均行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，其中側(cè)頸淋巴結(jié)清掃55例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對影響PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在危險因素進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析使用非條件Logistic回歸方法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 798例患者發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移209例，轉(zhuǎn)移率為26.2%，中央?yún)^(qū)及側(cè)頸轉(zhuǎn)移率分別為25.1%（200/798）和4.6%（37/798）。僅有中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移172例，同時伴有側(cè)頸及中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移28例，有側(cè)頸而無中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移9例。

2.2 性別、年齡與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 212例男性患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率45.8%（97/212），586例女性患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率23.9%（140/586），男性與女性中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率分別38.7%（82/212）、20.1%（118/586），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；側(cè)頸轉(zhuǎn)移率分別為7.1%（15/212）、3.8%（22/586），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。485例年齡≤45歲患者與313例年齡﹥45歲患者中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率分別為30.9%（150/485）、16%（50/313），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；側(cè)頸轉(zhuǎn)移率分別為5.2%（25/485）、3.8%（12/313）（P＞0.05），見表1。

表1 性別、年齡與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系（例）

2.3 腫瘤大小、數(shù)目、局部浸潤情況與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

腫瘤D≤0.5cm與0.5cm＜D≤1cm中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率分別為17.8%（67/376）、31.5%（133/422），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率2.4%（9/ 376）、6.6%（28/422），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；單灶與多灶中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率分別為22.4%（134/599）、33.2%（66/199），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.3%（26/599）、5.5%（11/199）。腫瘤未侵犯包膜與侵犯包膜中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率分別為22.1%（142/642）、37.2%（58/156），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.6%（23/642）、9%（14/ 156），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 腫瘤大小、腫瘤數(shù)目及包膜侵犯與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系（例）

2.4 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素Logistic回歸分析

2.4.1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 經(jīng)單因素分析，性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、侵犯包膜是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，進(jìn)一步做Logistic回歸分析結(jié)果表明，性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、侵犯包膜是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析

2.4.2 側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 經(jīng)單因素分析，腫瘤大小和侵犯包膜是側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，進(jìn)一步做Logistic回歸分析，結(jié)果表明腫瘤大小和侵犯包膜是側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別因素Logistic回歸分析

3 討論

盡管PTMC的預(yù)后相對較好，10年生存率可達(dá)90%[6]，但其頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移較為常見。PTMC患者是否發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受多種因素的影響。分析頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素，制定合理預(yù)防性清掃策略，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，一直是外科關(guān)注的焦點(diǎn)。

3.1 性別、年齡與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 PTMC發(fā)病具有明顯的性別傾向，女性多發(fā)。Glattre和Kravdal[7]認(rèn)為男性患者腫瘤惡性程度要高于女性。本組研究顯示，男性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.8%，高于女性的23.9%，且中央?yún)^(qū)分別為38.7%、20.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。雖側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但男性仍是PTMC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。甲狀腺乳頭狀癌TNM分期中將45歲作為分期評估的分界線，而EORTC/MACIS等系統(tǒng)也普遍認(rèn)為40歲以上尤其是高齡患者更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，而本組對PTMC研究顯示，≤45歲組較﹥45歲組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且中央?yún)^(qū)分別為30.9%、16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。且對本組資料年齡因素行趨勢χ2檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，隨著年齡增高，其中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均呈逐年下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），因此本研究認(rèn)為，低齡是PTMC患者發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

3.2 腫瘤大小、數(shù)目、腫瘤外侵與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

Gomez等[8]報道腫瘤大小與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。PTMC雖腫瘤長徑≤1.0cm，但本研究顯示D≤0.5cm的PTMC中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率（17.8%）較0.5cm＜D≤1cm的PTMC中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率（31.5%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），腫瘤D≤0.5cm與0.5cm＜D≤1cm中央?yún)^(qū)及側(cè)頸轉(zhuǎn)移率差異有均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），因此PTMC患者腫瘤D＞0.5cm時易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多灶性PTMC在臨床中十分常見，其發(fā)病率為18%～87%[9]，本組多灶性PTMC發(fā)病率為24.9%。Salter等[10]報道多灶性PTMC侵襲性強(qiáng)，更容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，本組顯示，多灶PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯高于單灶性PTMC（33.2%比22.4%），雖側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但多灶性仍是PTMC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要因素之一。本組腫瘤侵犯包膜PTMC患者156例，侵犯包膜PTMC患者與未侵犯包膜PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。腫瘤突破包膜，侵及周圍軟組織后，其發(fā)生率明顯提高。腫瘤侵犯包膜與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。

3.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 本研究中，中央?yún)^(qū)為發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為1.5%，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本研究認(rèn)為，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有提示側(cè)頸淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移陽性的作用，書中可對典型中央組淋巴結(jié)行冰凍活檢，若存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少應(yīng)行預(yù)防性擇區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。因此，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

綜上所述，性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、腫瘤侵襲包膜對PTMC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要影響，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在男性、低齡、多灶、腫瘤長徑及腫瘤侵襲包膜的患者中較為多見，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有陽性預(yù)測作用。因此，在制定淋巴結(jié)清掃指征及范圍時，應(yīng)充分評估上述危險因素，實(shí)施個體化的清掃策略。

［1］Fukunaga FH，Yatani R.Geographic pathology of occult thyroid carcinomas［J］.Cancer，1975，36（3）：1095-1099.

［2］ Harach HR，F(xiàn)ranssila KO，Wasenius VM.Occult papillary carcinoma of the thyroid.A“normal”finding in finland.A systematic autopsy study［J］.Cancer，1985，56（3）：531-538.

［3］Kwak JY，Kim EK，Kim MJ，et al.Papiuary microcarcinoma of the thyroid：predicting factors of lateral neck node metastasis［J］.Annsurg Oncol，2009，16（5）：1348-1355.

［4］Ito Y，Miyauchi A.Lateral lymph node dissection guided by preoperative and intraoperative findings in differentiated thyroid carcinoma［J］.World J Surg，2008，32（5）：729-739.

［5］白云城，程若川.甲狀腺癌淋巴引流規(guī)律與研究方法［J］.國際外科學(xué)雜志，2012，39（2）：101-103.

［6］Lundgren CI，Hall P，Dickman PW，et al.Clinically significant prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma：a population-based，nested case-control study［J］.Cancer，2006，106（3）：524-531.

［7］Glattre E，Kravdal O.Male and female parity and risk of thyroid cancer［J］.Int JCancer，1994，58（4）：616-617.

［8］Gomez NR，Kouniavsky G，Tsai HL，et al.Tumor size and presence of calcifications on ultrasonography are pre-operative predictors of lymph node metastases in patients with papillary thyroid cancer［J］.J Surg Oncol，2011，104（6）：613-616.

［9］Park SY，Park YJ，Lee YJ，etal.Analysis of differential BRAF（V600E）mutational status in multifocal papillary thyroid carcinoma：evidence of independent clonal origin in distinct tumor foci［J］.Cancer，2006，107（8）：1831-1838.

［10］Salter KD，Andersen PE，Cohen JI，et al.Central nodal metastases in papillary thyroid carcinoma based on tumor histologic type and focality［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2010，136（7）：692-696.

（收稿：2015-04-05 修回：2015-04-27）

1杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院普外二科（杭州311100）；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科（杭州 310016）

龐天舒，E-mail：ptslhc@126.com