劉子嘉，蘭 嶺，張羽冠，陳紹輝*，李漢忠，黃宇光

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.麻醉科;2.泌尿外科，北京 100730）

VHL綜合征與非VHL患者行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)圍術(shù)期臨床麻醉比較

劉子嘉1，蘭 嶺1，張羽冠1，陳紹輝1*，李漢忠2，黃宇光1

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.麻醉科;2.泌尿外科，北京 100730）

目的 比較VHL綜合征與非VHL患者行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的圍術(shù)期手術(shù)及麻醉特點(diǎn)。方法 回顧性分析2009-01-01至2014-12-31期間于北京協(xié)和醫(yī)院行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的患者50例，包括12例VHL綜合征及38例非VHL患者，收集臨床資料，特別關(guān)注臨床表現(xiàn)、術(shù)前檢查、準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉管理、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期相關(guān)臨床資料。結(jié)果 與非VHL患者相比，VHL綜合征患者行嗜鉻細(xì)胞瘤切術(shù)年齡明顯較小，腫瘤多發(fā)，并以去甲腎上腺素大幅升高為特點(diǎn)，藥物準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），但術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及預(yù)后方面無(wú)明顯差異。結(jié)論 VHL綜合征患者的嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病年齡小，以多發(fā)為主，腫瘤功能較強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高，圍術(shù)期優(yōu)化策略和充分的藥物準(zhǔn)備是保證手術(shù)安全的重要措施。

VHL綜合征;嗜鉻細(xì)胞瘤;圍術(shù)期;麻醉

*通信作者（corresponding author）:chshh1971@163.com

VHL（Von Hippel-Lindau）綜合征是一種常染色體顯性遺傳的家族性多系統(tǒng)腫瘤綜合征。視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤具有家族特性，本病同時(shí)累及小腦，將中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤合并腎臟或胰腺囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎癌以及外皮囊腺瘤等疾病正式命名為“Von Hippel-Lindau綜合征”，簡(jiǎn)稱 VHL 綜合征［1］。VHL綜合征發(fā)病率為1/36 000～1/500 000，至60歲外顯率約為90%［2］。受累患者可在不同器官出現(xiàn)多種腫瘤，常見(jiàn)有腦血管母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤、胰腺囊腫、腎細(xì)胞癌和（或）多發(fā)性腎囊腫以及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等。患者平均壽命49歲，其主要死亡原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤破裂出血、腎細(xì)胞癌和嗜鉻細(xì)胞引起的惡性高血壓［3］。因此，VHL綜合征患者合并癥多、病情復(fù)雜，與非VHL患者的嗜鉻細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)可能有所不同，其圍術(shù)期優(yōu)化的管理方案也存在區(qū)別。本研究旨在比較VHL綜合征與非VHL患者行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的圍術(shù)期麻醉相關(guān)管理，以增進(jìn)對(duì)該疾病臨床特征及麻醉的認(rèn)識(shí)，期望對(duì)今后的治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2009年1月至2014年12月間50例嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者的臨床病例資料，其中包括12例VHL綜合征及38例非VHL患者。本研究入選的12例VHL患者為該期間于北京協(xié)和醫(yī)院所有診斷VHL綜合征（共25例），并行嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)的患者。同期共行非VHL患者嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)共205例，按照病歷尾號(hào)隨機(jī)采樣38例，作為對(duì)照組，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。所有入組患者的診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前準(zhǔn)備予長(zhǎng)、短效α-腎上腺受體阻滯劑擴(kuò)容，控制血壓，β-腎上腺受體阻滯劑控制心率，至患者術(shù)前48 h內(nèi)臥立位血壓不超過(guò)150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無(wú)陣發(fā)性高血壓及體位性低血壓，無(wú)頭痛、心悸、大汗發(fā)作，5 min內(nèi)室性期前收縮的數(shù)量小于1次，患者末梢皮溫變暖，紅細(xì)胞比容輕度下降，體質(zhì)量輕度增加。若降壓效果欠佳，可加用鈣通道阻滯劑和/或轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。入室后給予咪唑安定1～3 mg、芬太尼1～2 μg/kg，建立連續(xù)動(dòng)脈檢測(cè)后誘導(dǎo)。誘導(dǎo)用藥異丙酚2～3 mg/kg、芬太尼 2 ～3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨 0.6 ～1.0 mg/kg，經(jīng)口氣管插管，中心靜脈置管，術(shù)中靜吸復(fù)合維持，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化適當(dāng)經(jīng)中心靜脈泵入或單次給予血管活性藥物，使血壓心率維持在相對(duì)正常水平。腹腔鏡手術(shù)患者采用CO2氣腹，氣腹壓力維持在14 mmHg以下。術(shù)后均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用雙人錄入，并進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性檢驗(yàn)。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 VHL綜合征與非VHL患者臨床資料與腫瘤特征比較

本研究12例VHL患者中，合并腦血管母細(xì)胞瘤3例，3例患者在行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)前分別行腦室腹腔分流（2例）術(shù)及血管瘤切除術(shù)（1例）;視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤3例，其中2例術(shù)前行視網(wǎng)膜激光治療;胰腺囊腫6例;腎細(xì)胞癌或多發(fā)性腎囊腫5例。雙側(cè)及多發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤8例，其中2例患者為三發(fā)病灶，腫瘤部位以雙側(cè)腎上腺、腹膜后及腎臟為主。而38例非VHL患者僅1例為多發(fā)。VHL綜合征患者與非VHL行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者比較，年齡明顯偏小;術(shù)前24h尿兒茶酚胺升高以去甲腎上腺素升高為主，且分泌功能強(qiáng);藥物準(zhǔn)備時(shí)間明顯延長(zhǎng)（表1）。

2.2 VHL綜合征與非VHL患者手術(shù)與預(yù)后比較

50例患者均行腹腔鏡手術(shù)，腫瘤均完整切除，術(shù)中無(wú)其他臟器損傷。手術(shù)時(shí)間VHL綜合征組明顯較長(zhǎng)。24 h內(nèi)再次手術(shù)1例，為VHL綜合征患者，因術(shù)后術(shù)區(qū)出血產(chǎn)生血腫及貧血，行腹腔鏡止血術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。總住院時(shí)間VHL綜合征組明顯較長(zhǎng)。所有患者無(wú)圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例（表2）。

2.3 VHL綜合征與非VHL患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

腫瘤觸碰期:VHL綜合征患者平均收縮壓（SBPmean）（121±25）mmHg、平均舒張壓（DBPmean）（69±18）mmHg、平均心率（HRmean）（75 ±12）beats/min;最高收縮壓（SBPmax）（170±31）mmHg、最高舒張壓（DBPmax）（95±19）mmHg、最高心率（HRmax）（122±33）beats/min。非 VHL綜合征患者SBPmean（130 ±22）mmHg、DBPmean（72 ±16）mmHg、HRmean（90±15）beats/min;SBPmax（210±42）mmHg、DBPmax（100±21）mmHg、HRmax（130±39）beats/min。兩組無(wú)明顯差異。

表1 VHL綜合征與非VHL患者的臨床資料及腫瘤特征比較Table 1 Comparison of clinical data and tumor characteristics between VHL syndrome and non-VHL groups（n=50）

表2 VHL綜合征與非VHL患者的手術(shù)與預(yù)后比較Table 2 Comparison of surgical operation and outcomes between VHL syndrome and non-VHL groups（n=50）

腫瘤血流離斷后1 h內(nèi):VHL綜合征患者SBPmean（115 ±22）mmHg、DBPmean（65 ±16）mmHg、HRmean（83±15）beats/min;最低收縮壓（SBPmin）（90±25）mmHg、最低舒張壓（DBPmin）（50 ±16）mmHg、HRmax（120±35）beats/min。非 VHL綜合征患者SBPmean（110 ±20）mmHg、DBPmean（60 ±14）mmHg、HRmean（85±16）beats/min;SBPmin（80±26）mmHg、DBPmin（45 ±17）mmHg、HRmax（121 ±30）beats/min。兩組亦無(wú)明顯差異。

3 討論

VHL綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，已報(bào)道超過(guò)300種不同VHL基因突變［4］。VHL的嗜鉻細(xì)胞瘤傾向于在較年輕的患者中出現(xiàn)，平均發(fā)病年齡為27歲（5～58歲），通常表現(xiàn)為雙側(cè)（50%）、多發(fā)性，惡性腫瘤大約在5%左右［5-6］。以去甲腎上腺素升高為主患者達(dá)98%，因該疾病缺乏苯乙醇胺基-N-甲基轉(zhuǎn)移酶，無(wú)法將去甲腎上腺素轉(zhuǎn)化為腎上腺素［7］。內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過(guò)多為基本的病理生理變化，術(shù)前情緒波動(dòng)、腹腔鏡氣腹、術(shù)中創(chuàng)傷刺激、腫瘤探查擠壓等均可誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，出現(xiàn)血壓升高，甚至高血壓危象、心力衰竭、腦出血等。另一圍手術(shù)期危險(xiǎn)來(lái)源于腫瘤切除后的低血壓及休克。由于嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺使體內(nèi)微循環(huán)處于收縮狀態(tài)，腫瘤切除后兒茶酚胺銳減，微循環(huán)迅速擴(kuò)張?jiān)斐捎行аh(huán)血量減少引起低血容量性休克［8］。

近年來(lái)，外科手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展，尤其是腹腔鏡及3D腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展，同次手術(shù)多可完成多發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤切除［9］。但VHL患者腫瘤多發(fā)，且腫瘤血運(yùn)豐富，與周圍組織解剖關(guān)系復(fù)雜［10］。因此手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度及住院時(shí)間較常規(guī)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。但本研究12例患者均預(yù)后良好，且血流動(dòng)力學(xué)變化與常規(guī)患者方面無(wú)明顯差異?？梢?jiàn)充分的嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備極為重要，術(shù)前應(yīng)予以適當(dāng)藥物阻斷兒茶酚胺釋放產(chǎn)生的作用，控制血壓、心率及擴(kuò)容。因患者的瘤體多發(fā)且功能較強(qiáng)，往往需較長(zhǎng)的藥物準(zhǔn)備時(shí)間，本研究中位藥物準(zhǔn)備時(shí)間為42 d，最長(zhǎng)78 d，較非VHL患者明顯延長(zhǎng)［11］。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和處理血壓波動(dòng)，可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

綜上所述，VHL綜合征患者行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，面對(duì)合并癥多、瘤體多發(fā)、腫瘤功能強(qiáng)、手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)等挑戰(zhàn)，良好的圍術(shù)期優(yōu)化治療策略，包括充分有效的術(shù)前藥物準(zhǔn)備、術(shù)中短效麻醉藥物及短效血管活性藥物的應(yīng)用、嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及麻醉深度監(jiān)測(cè)等，是VHL綜合征患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期的重要保證。

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The comparison of perioperative clinic anesthesia of VHL syndrome and non-VHL patients undergoing pheochromocytoma resection

LIU Zi-jia1，LAN Ling1，ZHANG Yu-guan1，CHEN Shao-hui1*，LI Han-zhong2，HUANG Yu-guang1

（1.Dept.of Anesthesiology;2.Dept.of Urology，PUMC Hospital，CAMS，Beijing 100730，China）

ObjectiveTo compare the experience of perioperative management and anesthesia in VHL syndrome and non-VHL patients undergoing pheochromocytoma resection.Methods50 patients scheduled for surgical removal of pheochromocytoma in PUMC Hospital from 2009-01-01 to 2014-12-31 were included in this retrospective analysis.Among them，12 patients were diagnosed with VHL syndrome，others were non-VLH patients.We focused on the clinical records，especially clinical manifestation，preoperative preparation，intraoperative anesthetic management，operation duration and postoperative hospital stay.ResultsComparing with non-VHL patients，VHL syndrome patients undergoing pheochromocytoma resection surgery were much younger，with multiple pheochromocytoma and a significantly increased norepinephrine release.The drug preparation period was much longer，as well as the operative time and hospital stay（P＜0.05）.But no statistical difference existed in the intraoperative hemodynamic fluctuation and the outcomes of the patients.ConclusionsVHL syndrome patients mainly present with multiple pheochromocytoma which has more aggressive function.Since the long operation duration and high risk，the optimization of perioperative management and adequate drug preparation are the key factors to ensure the operation safety.

VHL syndrome;pheochromocytoma;perioperative period;anesthesia management

R614.2

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.014

1001-6325（2015）09-1219-04

2015-01-22

2015-04-24