朱衛(wèi)國，劉繼海，趙曉輝，趙 峻，曾學(xué)軍*，陳 杰，林哲瑋

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.普通內(nèi)科;2.急診科;3.心理醫(yī)學(xué)科;4.教育處;5.病理科，北京 100730;6.中國臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬教育中心，中國臺北 11031）

虛擬病例教學(xué)軟件PUMC-DxR Clinician的初步試用和評估

朱衛(wèi)國1，劉繼海2，趙曉輝3，趙 峻4，曾學(xué)軍1*，陳 杰5*，林哲瑋6

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.普通內(nèi)科;2.急診科;3.心理醫(yī)學(xué)科;4.教育處;5.病理科，北京 100730;6.中國臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)模擬教育中心，中國臺北 11031）

目的 探索虛擬病例教學(xué)軟件在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用。方法 在醫(yī)學(xué)生中募集志愿試用者41名（見習(xí)生23名和實(shí)習(xí)生18名），對PUMC-DxR Clinician軟件進(jìn)行為期5周的試用，共10份虛擬病例。試用結(jié)束后，填寫軟件試用評估問卷。結(jié)果 試用者總體評價（3.71±0.72）分，新穎性（4.66±0.62）分，易用性（3.51±0.87）分，實(shí)用性（4.00±0.87）分，各項(xiàng)得分均顯著大于3分。適用場景及人群方面，95.1%的試用者贊成用于見習(xí)、實(shí)習(xí)或初年住院醫(yī)生;80.5%贊成用于教學(xué)。結(jié)論 PUMC DxR Clinician虛擬病例教學(xué)軟件在本次試用中體現(xiàn)了較好的實(shí)用性和易用性，其價值主要體現(xiàn)在臨床思維的培養(yǎng)。

虛擬病例教學(xué);標(biāo)準(zhǔn)化病人;虛擬病例;PUMC-DxR Clinician軟件系統(tǒng)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、應(yīng)用性學(xué)科。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）和虛擬病例（virtual patient，VP）教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)勢在于醫(yī)患溝通和體格檢查的能力培養(yǎng)，而虛擬病人的優(yōu)勢在于臨床診斷思維的訓(xùn)練［1］，并且虛擬病例教學(xué)軟件可復(fù)制性好，成本相對低，而且可以全程記錄學(xué)生的操作甚至思維軌跡，因此關(guān)注度越來越高，國外已有較多探索，但國內(nèi)研究較少［1-3］。

為探索虛擬病例教學(xué)軟件在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中的可行性和積累經(jīng)驗(yàn)，本研究選擇了DxR Clinician虛擬病例系統(tǒng)進(jìn)行初步試用和評估。該系統(tǒng)將真實(shí)的病例資料數(shù)字化，以虛擬病人的形式呈現(xiàn)，學(xué)生可通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行互動式問診、查體、檢驗(yàn)、檢查和處置等［4］。

1 材料與方法

1.1 對象

在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生中募集志愿試用者41名，包括見習(xí)生23名和實(shí)習(xí)生18名，其中男生20名，女生21名，年齡22～26歲，平均（24.4±0.8）歲。

虛擬病例軟件選擇DxR Clinician系統(tǒng)，版本為中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社組織翻譯的中文版，即PUMC-DxR Clinician 系統(tǒng)，簡稱 PUMC-DxR［4］。

1.2 方法

所有試用者在試用PUMC-DxR軟件之前均接受2學(xué)時培訓(xùn)及實(shí)操練習(xí)。培訓(xùn)合格后，開始試用。每周2次，每次1個案例，3學(xué)時。5周共完成10例試用，結(jié)束后填寫試用評估問卷。

試用評估問卷由一般情況、總體評價、易用性評價、實(shí)用性評價以及適用人群評價、適用場景評價等組成。選擇題主要采取Likert 5分制量表。例:很有幫助為5分，有幫助為4分，一般為3分，幫助不大為2分，無幫助為1分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

評價各項(xiàng)得分是否超過3分選用單樣本t檢驗(yàn);調(diào)查評估內(nèi)容的不同項(xiàng)目的評價得分為配對等級資料，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon檢驗(yàn);多組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Friedman檢驗(yàn);見習(xí)生和實(shí)習(xí)生之間評價得分比較采用有序分類資料的非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。統(tǒng)計軟件選用IBM SPSS Statistics 20.0。

2 結(jié)果

2.1 試用者對PUMC-DxR軟件的使用評價

總體評價、新穎性、易用性和實(shí)用性各項(xiàng)得分均顯著大于3分（P＜0.05）?？傮w評價和新穎性得分最高（表1）。

除框架漢化、內(nèi)容漢化、運(yùn)行速度和診療費(fèi)用關(guān)注這4項(xiàng)無顯著差異外，其他各項(xiàng)評分實(shí)習(xí)生均高于見習(xí)生，且其中整體評價、易用性和實(shí)用性3項(xiàng)評分差異達(dá)顯著性（P＜0.05）。

將所有試用者對易用性的9項(xiàng)評價（表1）進(jìn)行比較，框架漢化、內(nèi)容漢化、運(yùn)行速度和病史詢問4項(xiàng)得分顯著高于體格檢查、輔助檢查、形成診斷、診療處置、病歷書寫等5項(xiàng)得分（P＜0.05）。

將所有試用者對實(shí)用性的7項(xiàng)評價（表1）進(jìn)行比較，診斷思維培養(yǎng)、診治費(fèi)用關(guān)注、輔助檢查提高、診療處置提高等4項(xiàng)得分顯著高于病史詢問提高、體格檢查提高、病歷書寫提高等3項(xiàng)（P＜0.05）。

2.2 試用者對虛擬病例教學(xué)軟件的適用場景和適用人群評價

41名試用者中，33名贊成或很贊成此類病例教學(xué)軟件適用于教學(xué)，占80.5%，顯著高于贊成用于考試者（P＜0.01），后者贊成或很贊成者僅11名，占26.8%。

人群適用性評價方面，39名試用者贊成適用于見習(xí)、實(shí)習(xí)或初年住院醫(yī)生，占95.1%，顯著高于贊成適用于高年住院醫(yī)生，后者僅2名，占4.9%。

3 討論

計算機(jī)虛擬病例最早報道于1971年［5］，與簡單的電腦考試系統(tǒng)不同，虛擬病例軟件為交互式系統(tǒng)，側(cè)重于臨床思維的培養(yǎng)和評估，是以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)。同時，虛擬病例教學(xué)也更能夠引導(dǎo)學(xué)生的批判性思維［6］。醫(yī)學(xué)生在接觸真實(shí)患者之前，通過使用虛擬病例教學(xué)系統(tǒng)，可以進(jìn)行問診、查體、檢查、檢驗(yàn)、診斷及治療等方面的學(xué)習(xí)，應(yīng)用所學(xué)課本知識，培養(yǎng)臨床思維。

本研究試用者給出的各項(xiàng)評分均較高，提示試用者對此軟件的接受度較好。其中新穎性得分最高，提示虛擬病例教學(xué)軟件目前在國內(nèi)的使用尚處于早期階段。

表1 PUMC-DxR軟件試用后評價得分表Table 1 Assessment score after the pilot use of PUMC-DxR Clinician system

實(shí)習(xí)生的各項(xiàng)評分大多高于見習(xí)生，部分評分差異達(dá)顯著性，提示實(shí)習(xí)生對此類軟件的接受程度高于見習(xí)生，一方面可能與實(shí)習(xí)生接觸臨床后更熟悉整體的接診流程，容易理解軟件的設(shè)計思路，另一方面可能與實(shí)習(xí)生接觸臨床后更加迫切希望提升自身的臨床思維能力有關(guān)。

易用性方面，曾有研究表明，網(wǎng)頁版虛擬教學(xué)軟件當(dāng)易用性好、運(yùn)行速度快時，滿意度就會高［6］。本次試用，框架漢化、內(nèi)容漢化、運(yùn)行速度和病史詢問4項(xiàng)的得分顯著高于其他5項(xiàng)，提示該軟件病史詢問比其他類型的操作簡單易用，同時說明軟件的漢化以及軟件本身的運(yùn)行速度都獲得了用戶的認(rèn)可。但是需要注意的是，相較于軟件操作的易用性而言，病例本身的選擇和組織才是最重要的［7］。

實(shí)用性方面，得分最高的是診斷思維培養(yǎng)，而這正是虛擬病例教學(xué)軟件最期望達(dá)到的效果。比較有趣的是，試用者對診治費(fèi)用的關(guān)注度也比較高，該軟件為學(xué)生所進(jìn)行的每一項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查或治療計費(fèi)，讓學(xué)生看到自己的診治行為所對應(yīng)的最終花費(fèi)，而這恰恰就是門診和病房每天都在發(fā)生的真實(shí)情況，而這也是傳統(tǒng)教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)很難做到的地方。病歷書寫、診治處置等方面的評分較低，可能與軟件的考查內(nèi)容與國內(nèi)的考查內(nèi)容不同有關(guān)，例如病歷書寫，美國倡導(dǎo)SOAP的方式，而國內(nèi)與此差別較大。因此，引進(jìn)國外虛擬病例教學(xué)軟件應(yīng)注意病歷格式、藥品名稱、劑量、價格等方面的改造工作。

在虛擬病例教學(xué)軟件適用場景的評價方面，絕大多數(shù)贊成用于教學(xué)，而贊成用于考試者僅占26.8%，可能與軟件的操作仍然有一定的復(fù)雜度、擔(dān)心操作不熟練會影響成績等有關(guān)，因此如果用于考試，建議確?？记坝凶銐虻呐嘤?xùn)。適用人群評價方面，大多試用者贊成用于見習(xí)、實(shí)習(xí)或初年住院醫(yī)生，僅4.9%贊成適用于高年住院醫(yī)生?？赡芘c參與試用的人群均為學(xué)生，以及提供給試用者的病例相對簡單有關(guān)。事實(shí)上，同樣的軟件平臺既可以添加簡單的病例，也可以添加復(fù)雜疑難的考核病例。因此，適用場景和人群仍有待進(jìn)一步研究。

本研究提示虛擬病例教學(xué)軟件PUMC DxR Clinician在本次試用中體現(xiàn)了較好的實(shí)用性和易用性，其價值主要體現(xiàn)在臨床思維的培養(yǎng)。下一步研究將擴(kuò)大試用范圍，進(jìn)一步研究適用人群、適用場景、教學(xué)時間適用比例等?？傊?，隨著醫(yī)學(xué)教育改革的推進(jìn)、現(xiàn)代信息手段的提高和人機(jī)交互技術(shù)的發(fā)展，虛擬病例教學(xué)軟件必將發(fā)揮越來越重要的作用。

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Pilot use and assessment of a virtual patient system-PUMC-DxR Clinician system

ZHU Wei-guo1，LIU Ji-hai2，ZHAO Xiao-hui3，ZHAO Jun4，ZENG Xue-jun1*，CHEN Jie5*，LIN Zhe-wei6
（1.Dept.of General Internal Medicine;2.Dept.of Emergency;3.Dept.of Psychology;4.Dept.of Education;
5.Dept.of Pathology，PUMC Hospital，CAMS ＆ PUMC，Beijing 100730，China;6.Center for Education in Medical Simulation，Taipei Medical University，Taibei 11031，China）

ObjectiveThe aim of this study is to explore the application of virtual patient system in medical education in China.MethodsForty-one medical students were recruited to take part in a 5-week pilot use of PUMCDxR Clinician system，and to finish ten virtual cases totally.At the end of the pilot use，all students were required to complete a survey about PUMC-DxR Clinician system.ResultsGeneral assessment scored 3.71±0.72，novelty scored 4.66 ±0.62，usability scored 3.51 ±0.87，practicality scored 4.00 ±0.87，and all of them were over 3 points.According to the survey，95.1%students agreed that this kind of virtual patient system was suitable for clerkship，intern，or junior resident，and 80.5%students agreed that it was suitable to teaching.ConclusionsPUMC DxR Clinician system shows good practicality and usability in this pilot use，whose value is mainly based on the training of clinical reasoning.

simulated case teaching;standardized patient（SP）;virtual patient（VP）;PUMC-DxR Clinician system

G434

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.033

1001-6325（2015）09-1289-04

2015-04-09

2015-06-11

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革立項(xiàng)項(xiàng)目（2010zlgc0104）

*通信作者（corresponding author）:zxjpumch@126.com;xhblk@163.com