周建榮，呂軍華，劉四君

(1、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科，江西 贛州341000；2、贛南醫(yī)學(xué)院形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，江西 贛州341000；3、贛南醫(yī)學(xué)院病理教研室，江西 贛州341000)

不明原因的胸水是至今困擾臨床醫(yī)師的難題，如能盡早明確胸水性質(zhì)，對治療及預(yù)后至關(guān)重要。收集2013年7月至2014年5月在我院以胸水性質(zhì)待查住院的患者218例，對其胸水進(jìn)行了液基細(xì)胞及染色體檢測，同時(shí)與組織病理學(xué)對照，探討兩者單獨(dú)及聯(lián)合檢測對明確患者胸水性質(zhì)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對218例不明原因的胸水患者均進(jìn)行了液基細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞染色體分析,然后與組織病理學(xué)(電子支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺或外科手術(shù)取得結(jié)果)對照。惡性胸水有40例，良性胸水有178例。

1.2 液基細(xì)胞檢測 留取患者胸水60ml，隨機(jī)每次取5~10ml,以3500r/min離心 10min，去除上清液，取沉積物約2ml，自動(dòng)沉降、離心、制片，再放入自動(dòng)模管，加入固定液，進(jìn)行巴氏染色，封片。細(xì)胞染色體核型分析：同時(shí)抽取胸水60ml，采用直接制片法：離心，低滲，預(yù)固定，離心，再固定，制片，染色，在顯微鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)與染色體的變化，參照南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院細(xì)胞室腫瘤染色體診斷標(biāo)準(zhǔn)對異常染色體診斷 (出現(xiàn)異常染色體則判斷胸水為惡性)：①排除人為染色體數(shù)目改變的前提下，染色體數(shù)目異常；或②二倍體眾數(shù)伴克隆性高異倍體；或③見真性超四倍體；或④見標(biāo)記染色體；或⑤散在分布的間期細(xì)胞核呈重度異型性；或⑥間期細(xì)胞核呈腺樣排列的中度異型性。同時(shí)顯微鏡下觀察間期細(xì)胞核，用病理顯微圖像分析儀測量染色體標(biāo)本上的間期細(xì)胞核核徑，相對核徑比(R)=待測間期核橫徑/淋巴細(xì)胞核徑。通常著色情況下，核異型性分級如下：輕度異型核即2≤R<3，中度異型核即3≤R<4，重度異型核即R≥4，核增大不明顯而著色極深，則其異型性上升一級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。液基細(xì)胞檢測、染色體的診斷價(jià)值用靈敏度、特異度、Kappa值等表示，并對兩種方法的聯(lián)合(串聯(lián)、并聯(lián))診斷價(jià)值進(jìn)行評價(jià)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 液基細(xì)胞和染色體與組織病理學(xué)檢測結(jié)果對照 惡性胸水確診的共40例，其中單純采用液基細(xì)胞檢查診斷惡性胸水85%(34/40)；單純采用染色體診斷惡性胸水92.5%(37/40)。見表1。

表1 液基細(xì)胞和染色體與組織病理學(xué)檢測結(jié)果對照

2.2 液基細(xì)胞及染色體串、并聯(lián)試驗(yàn)在惡性胸水中的診斷評價(jià) 兩者采用串聯(lián)試驗(yàn)與并聯(lián)試驗(yàn)診斷惡性胸水的靈敏度分別為82.5%、95.0%；特異度為100%、98.3%；一致率為96.8%、97.7%；約登指數(shù)為82.5%、93.3%；Kappa值為88.5%、92.4% ； 約登指數(shù)為82.5%、93.3%；陽性預(yù)測值為100%、92.7%；陰性預(yù)測值為96.2%、98.9%。見表2。

表2 液基細(xì)胞及染色體串、并聯(lián)試驗(yàn)在惡性胸水中的診斷評價(jià)

串聯(lián)試驗(yàn)可提高診斷惡性胸水的特異度和陽性預(yù)測值，即出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)患該病的可能性就更大，即降低了誤診率，卻增加了漏診率。并聯(lián)試驗(yàn)可提高診斷惡性胸水的靈敏度和陰性預(yù)測值，卻使特異度和陽性預(yù)測值下降，即并聯(lián)試驗(yàn)使漏診率下降，卻增加了假陽性率(誤診率)。

3 討論

20世紀(jì)90年代末出現(xiàn)液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(LCT)技術(shù)，起初多用于婦科細(xì)胞學(xué)標(biāo)本[1]。其基本流程是：(l)用渦輪震蕩保留液并離心，留取有價(jià)值的細(xì)胞集中于底部。(2)混勻后的細(xì)胞自動(dòng)移入至沉降管，通過重力作用使細(xì)胞黏附在玻片上形成薄層，自動(dòng)完成染色?，F(xiàn)在LCT技術(shù)臨床應(yīng)用越來越廣泛[2-6]。在胸水診斷的應(yīng)用價(jià)值國內(nèi)也有報(bào)道[7-9]。但聯(lián)合細(xì)胞染色體診斷不明原因的胸水在國內(nèi)尚少有報(bào)道，且部分研究中沒有與組織病理學(xué)對照，結(jié)論尚未完全一致。腫瘤染色體理論是1941年Boveri等首先針對惡性腫瘤細(xì)胞的一些特殊現(xiàn)象提出的。惡性腫瘤多數(shù)有明顯的染色體變異，這在良性的疾病中是極罕見的。惡性胸水以超二倍體為多，多數(shù)為非整倍體，并可出現(xiàn)染色體的結(jié)構(gòu)異常，如染色體移位、缺失、倒立、線狀或環(huán)狀等[10]。現(xiàn)逐漸將染色體檢測引進(jìn)臨床。我們將此兩種方法聯(lián)合應(yīng)用于鑒別不明原因的胸水，大大提高其檢出率和準(zhǔn)確率。目前染色體檢查方法各異，有短期培養(yǎng)法和直接制片法，診斷良惡性胸水的標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一[11，12]。我們自2008年引進(jìn)并參照南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院細(xì)胞室腫瘤染色體診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)學(xué)者[13，14]報(bào)道，染色體檢查診斷惡性胸水的特異性為90.9%～100.0%，敏感性為71.4%～88.9%。本研究發(fā)現(xiàn)，單用液基涂片法診斷惡性胸水的靈敏度為92.5%，特異度為100%；單用染色體法確診惡性胸水的靈敏度為85%、特異度為98.3%。兩種方法聯(lián)合，并聯(lián)檢測的靈敏度為95%，串聯(lián)檢測的特異度達(dá)100%。細(xì)胞染色體診斷惡性胸水的靈敏度為60.7%、特異度為95%，聯(lián)合液基細(xì)胞檢測可提高診斷試驗(yàn)的特異度達(dá)100%、陽性預(yù)測值達(dá)100%。LCT技術(shù)從根本上改變了傳統(tǒng)涂片的制作方法。與傳統(tǒng)制片方法比較其優(yōu)越性主要表現(xiàn)在：(1)涂片質(zhì)量大大提高，幾乎保留了所采集到的全部細(xì)胞，大大提高了陽性檢出率。(2)涂片內(nèi)細(xì)胞分布均勻，形態(tài)保存良好，核結(jié)構(gòu)清晰可辨，能最大限度地發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞，因而提高了篩查陽性率和診斷的準(zhǔn)確性。而常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查是先固定細(xì)胞，再染色或固定與染色同時(shí)進(jìn)行，然后觀察完整細(xì)胞形態(tài)。這個(gè)形態(tài)學(xué)方法存在以下缺點(diǎn)：背景不清晰，有壞死、較多的紅細(xì)胞、黏液等組織、有核細(xì)胞太少影響觀察。細(xì)胞遺傳學(xué)方法則抓住了細(xì)胞癌變的關(guān)鍵—核的改變-染色體畸變和核形態(tài)學(xué)改變，可檢出常規(guī)細(xì)胞學(xué)無法識別的細(xì)胞核微小異常；高效富集了有核細(xì)胞，大大提高了癌細(xì)胞的檢出概率；低滲及酸性固定液處理徹底凈化了標(biāo)本背景；低滲及固后完好保存了細(xì)胞核形態(tài)，放大了癌細(xì)胞核與正常細(xì)胞核的形態(tài)學(xué)差異，使之易于鑒別。這樣無疑就提高了靈敏度，減少漏診率，可大大提高染色體的陽性檢出率[15]。因此通過聯(lián)合應(yīng)用液基薄膜技術(shù)檢測和細(xì)胞染色體分析則能迅速、快捷鑒別胸水的性質(zhì)，可最大限度避免漏診和誤診，為臨床提供更有價(jià)值的信息，是一種行之有效的胸水的篩查手段。

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