黃秀珍,黎文婷

(1、江西省腫瘤醫(yī)院檢驗科，江西 南昌330029；2、江西省兒童醫(yī)院中心實驗室，江西 南昌330006)

近年來，隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用,兒童感染的病原菌分布及耐藥性不斷變化，導(dǎo)致臨床抗菌藥物出現(xiàn)多藥耐藥，加大了臨床的治療難度。有資料表明，多藥耐藥細菌感染也是引起兒童死亡的重要原因[1]。故了解兒科感染細菌分布及其耐藥情況，對有效控制醫(yī)院感染及延緩病原菌耐藥性有十分重要的參考價值。為此，筆者調(diào)查分析了2011年至2013年兒童醫(yī)院住院患者感染病原菌的分布及其耐藥特點，以期指導(dǎo)臨床正確選用抗菌藥物，避免耐藥菌株的出現(xiàn)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2011年1月至2013年12月江西省兒童醫(yī)院兒科住院患兒送檢的痰、咽拭子、血液、腦脊液、尿液、管端、胸水、臍分泌物等標本，均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]方法分離、培養(yǎng)和鑒定所得的菌株，且剔除同一患者同一部位標本分離重復(fù)的菌株。

1.2 細菌鑒定與藥物敏感試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2型全自動微生物分析系統(tǒng)對分離的病原菌進行培養(yǎng)、鑒定。藥敏試驗藥物采取紙片擴散法，結(jié)果判斷標準依據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)的標準[3]。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603，均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.3 ESBLs檢測 參照臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)推薦的雙紙片增效試驗進行和確認[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用WHONET 5.4軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。

2 結(jié)果

2.1 各類病原菌標本及菌株構(gòu)成的分布情況2011年1月-2013年12月送檢的3206份臨床標本中共分離出2175株病原菌，檢出率為67.8%。其中痰標本 1194株 (54.9%)，血液標本 668株(30.7%)，尿液標本135株(6.2%)，腦脊液標本46株(2.1%)，臍分泌物標本28株(1.3%)，其他標本104株(4.8%)。在病原菌構(gòu)成方面，凝固酶陰性葡萄球菌498株(22.9%)，金黃色葡萄球菌411株(18.9%)，肺炎鏈球菌40株 (1.8%)；大腸埃希菌 407株(18.7%)，肺炎克雷伯菌291株(13.4%)，銅綠假單胞菌159株(7.3%)；白念珠菌104株(4.8%)；其他檢出的病原菌菌種見表1。

2.2 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率 見表2。

2.3 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 見表3。2011年至2013年肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率分別是28.1%、32.5%、36.7%，3年平均檢出率為32.4%；大腸埃希菌ESBLs檢出率分別為52.5%、57.3%、64.2%，3年平均檢出率為58.0%。

表1 2011年至2013年病原菌的分布構(gòu)成比[(n%)]

表2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率[(n%)]

3 討論

感染性疾病是兒科住院患者中常見疾病。由于耐藥菌株的逐年增多，給臨床治療帶來了很大困難。表1結(jié)果顯示，兒科病房病原菌中革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌(22.9%)、金黃色葡萄球菌(18.9%)、肺炎鏈球菌(1.8%)為主；革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌(18.7%)、肺炎克雷伯菌(13.4%)、銅綠假單胞菌(7.3%)為主；這與國內(nèi)其他地區(qū)報道結(jié)果基本一致[5-7]，而兒童感染病原菌患者由于年齡小，免疫低下且無法自理，需要看護，在人員的走動或探訪者本身患有感染性疾病時，空氣中的病原菌會越來越多，導(dǎo)致患兒在病房內(nèi)感染[8]。因此，不同地區(qū)、不同時期醫(yī)院的病原菌分布及構(gòu)成存在部分差異。

表2結(jié)果顯示，兒科病房患者感染的常見革蘭陽性球菌中排列在前兩位的是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，兩者對青霉素和紅霉素耐藥率超過70%，而對萬古霉素、利福平和利奈唑胺的敏感性好。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),病原菌的敏感和耐藥藥物的種類存在交叉重疊，變異菌株和耐藥菌株均有增多的趨勢[9，10]。本組資料未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的革蘭陽性球菌，但國外研究發(fā)現(xiàn)，部分革蘭性球菌對萬古霉素和利奈唑胺耐藥[11，12]。因此我們尚需嚴格掌握萬古霉素適應(yīng)證，提高對耐萬古霉素葡萄球菌的認識，并不斷加強糖肽類藥物耐藥性檢測，防止耐萬古霉素葡萄球菌的產(chǎn)生及漏診。

國外研究顯示[13]，50%以上的革蘭陰性桿菌對多種抗菌藥物耐藥。本組資料的表3藥敏結(jié)果分析顯示，革蘭陰性桿菌耐藥問題也比較嚴重，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥率均較高，已達80%以上，部分為100%耐藥，可能與產(chǎn)酶菌的增多有關(guān)，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs酶菌株檢出率比肺炎克雷伯菌多；銅綠假單胞菌對頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥率均較高，而對亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的敏感性均較好，與文獻報道相似[14]?？梢姡蠖鄶?shù)革蘭陰性桿菌對包括頭孢三代在內(nèi)多種抗生素耐藥性較高，對碳青酶烯類抗菌藥物較敏感，因此，臨床上應(yīng)盡量避免三代頭孢菌素類的濫用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。除此之外,還應(yīng)注意小兒用藥特點和藥物的毒性反應(yīng),如喹諾酮類藥物可能影響嬰幼兒軟骨發(fā)育,氨基糖苷類藥物存在著耳毒性及腎毒性[15],盡可能減少在兒科應(yīng)用。

總之，近3年兒科住院患者感染病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主。常見病原菌的耐藥情況形式嚴峻，需積極對細菌耐藥性的動態(tài)監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，為臨床治療提供有價值的參考。

表3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率[(n%)]

[1]耿蓉娜,溫嬋,劉會玲,等.兒童醫(yī)院多藥耐藥菌分布特點及耐藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(9):1962-1964.

[2]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:747-801.

[3]Clinical and Laboratory Standard Institute(CLSI).Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].CLSI,2010.

[4]Ferraro M J.National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests:approved standard[M].NCCLS,2003.

[5]馬曉曉,黎陽,李紅玉,等.77株兒科住院患兒的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(11):2354-2356.

[6]邸春陽,王愛華,朱保權(quán),等.某兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護病房感染性疾病病原菌分布及耐藥分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(11):1277-1279.

[7]鄧連瑞.2011、2012兩年臨床常見病原菌分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2013,31(6):639-641.

[8]張風華.兒科病房內(nèi)感染原因與護理對策[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,33(2):70-73.

[9]何周梅,廖偉,常琴,等.兒童先天性心臟病合并下呼吸道感染痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(22):2800-2803.

[10]殷麗軍,王愛敏,薛建昌,等.上海地區(qū)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院近10年兒童泌尿道感染病原菌分布及其耐藥性變遷[J].中華傳染病雜志,2011,29(12):735-739.

[11]Reynold R.Antimicrobial resistance in the UK and Ireland[J].Antimicrob Chemother,2009,64(Suppl 1):i19.

[12]Cercenado E.Update of antimicrobial resistance in Gram-positive microorganisms[J].Clin(Barc),2010,135(Suppl 3):10-15.

[13]Akhtar N.Hospital acquired infections in a medical intensive care unit[J].J Coll Physicians Surg Pak,2010,20(6):386-390.

[14]陳建安,周靜,張麗華,等.2006至2010年銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2011,29(5):539-542.

[15]羅新華,包東武,羅小萌.兒科病房呼吸道病原菌耐藥性分析[J].實用兒科臨床雜志,2005,20(7):712-713.