薛白，李靖，王奔放

(江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院檢驗藥學(xué)系，江蘇 淮安223300)

血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一。血尿來源的確定對于疾病的臨床治療有著較為重要的意義。鑒別血尿來源的方法有很多，國內(nèi)相繼使用相差顯微鏡[1]、掃描電鏡、血細(xì)胞分析儀、全自動尿沉渣分析儀、普通光鏡(染色或不染色)[2]等。這些方法通過對尿紅細(xì)胞形態(tài)的檢查，幫助我們鑒別血尿的來源，主要包括腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿。

目前應(yīng)用相差顯微鏡或聯(lián)合全自動尿沉渣分析儀觀察血尿中紅細(xì)胞形態(tài)來鑒別血尿來源己有較多研究[3]，而普通光學(xué)顯微鏡由于其使用方便、成本低等特點也逐漸受到各醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院的青睞。但就使用普通光學(xué)顯微鏡來檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)，進(jìn)而對血尿的定位診斷價值仍存有爭議。本實驗室通過在普通光學(xué)顯微鏡下確定血尿診斷的敏感性和特異性，從而對普通光鏡檢測血尿來源的可行性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3-7月筆者所在醫(yī)院門診及病房泌尿科患者183例新鮮中段尿液樣本，其中男98例，女85例，年齡6～75歲。102例經(jīng)臨床病史、實驗室檢查、B超、靜脈腎盂造影、膀胱鏡、CT、和(或)腎活檢等，證實為腎小球病變．其中急慢性腎小球腎炎87例、狼瘡性腎炎5例、腎囊腫3例、腎病綜合征7例；另81例行泌尿系造影或膀胱鏡或B超檢查等，確診為非腎小球病變，其中腎結(jié)石42例、輸尿管結(jié)石14例、膀胱癌9例、尿路感染16例。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備儀器選用 Olympus顯微鏡、改良牛鮑計數(shù)板、刻度離心管、離心機等。

1.2.2 操作方法 取患者清晨新鮮中段尿液20 ml，注入一次性刻度離心管中立即送檢，1500 r/min離心5 min，棄去上清液，留0.2 ml尿沉渣，輕輕混勻后取1滴充入牛鮑計數(shù)板中，用普通光學(xué)顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)，記錄尿紅細(xì)胞數(shù)、畸形紅細(xì)胞數(shù)及紅細(xì)胞畸形率。

1.3 尿紅細(xì)胞形態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1正常尿紅細(xì)胞形態(tài) 紅細(xì)胞形態(tài)較為完整，膜光滑，血紅蛋白充盈好，胞體大小基本正常。常見的形態(tài)有：(1)正常紅細(xì)胞大小形態(tài)與外周血正常紅細(xì)胞相似，呈雙面凹圓盤狀；(2)球形紅細(xì)胞胞體正?；蚱。砻婀饣是蛐?；(3)淡影樣紅細(xì)胞扁平腫脹，直徑較大，表面光滑，血紅蛋白含量減少或消失；(4)桑葚形紅細(xì)胞呈皺縮球形[4]。

1.3.2 畸形尿紅細(xì)胞形態(tài) 紅細(xì)胞膜有缺損，血紅蛋白多逸出，細(xì)胞形態(tài)大小差異明顯。常見的形態(tài)有：(1)芽孢狀，細(xì)胞質(zhì)外伸，細(xì)胞膜外凸，帶有1個或多個芽孢；(2)線狀，紅細(xì)胞呈線形甚至扭曲折疊；(3)炸面包卷樣，紅細(xì)胞膜呈明顯的內(nèi)外兩圈、四周肥厚、形似炸面包卷；(4)串珠樣，紅細(xì)胞膜下致密顆粒狀沉淀；(5)酵母樣：紅細(xì)胞固縮呈酵母菌樣；(6)戒形、靶形紅細(xì)胞；(7)膜缺損紅細(xì)胞：紅細(xì)胞膜不完整，部分血紅蛋白丟失；(8)膜穿孔樣紅細(xì)胞：細(xì)胞質(zhì)有空白亮點；(9)碎片狀，紅細(xì)胞碎裂成片狀或碎屑。以上參照黃鋒先等[5]，李雪峰和王厚照[6]尿紅細(xì)胞形態(tài)分類方法。

1.4 血尿判斷標(biāo)準(zhǔn) 尿中紅細(xì)胞＞8000個/ml。腎小球性血尿：尿畸形紅細(xì)胞類型在2種以上(非均一性血尿)，且占紅細(xì)胞總數(shù)＞70%[7]；非腎小球性血尿：尿中大部分為正常紅細(xì)胞或異常細(xì)胞種類不超過2種(均一性血尿)，畸形細(xì)胞＜30%；混合型血尿：為上述兩種血尿的混合，尿中畸形紅細(xì)胞數(shù)＞30%，但＜70%，胞體大小差異明顯，且有血紅蛋白逸出。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腎小球性血尿與非腎小球性血尿中畸形紅細(xì)胞含量見表1，以出現(xiàn)非均一性形態(tài)計算紅細(xì)胞畸形率；從中得出，光鏡下尿畸形紅細(xì)胞對診斷腎小球性血尿敏感性為87.3%，特異性為82.7%；兩組尿畸形紅細(xì)胞含量(%)組間比較P=0.00<0.05，結(jié)果差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 183例腎性和非腎性血尿患者普通光鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)統(tǒng)計(n)

3 討論

尿液中紅細(xì)胞數(shù)量增多，超過8000個/ml一般提示泌尿系統(tǒng)疾病，并且常伴隨著紅細(xì)胞形態(tài)異常，其形成原因有很多。尿液主要由血液經(jīng)過腎臟時，經(jīng)腎小球濾過膜濾過，大部分水和一些小分子物質(zhì)進(jìn)入腎臟而形成。當(dāng)腎小球濾過膜發(fā)生病變，孔徑變大時，血液中的紅細(xì)胞也進(jìn)入腎臟，同時又受到腎小球濾過膜的擠壓變形，從而表現(xiàn)出多種畸形狀紅細(xì)胞，呈現(xiàn)形態(tài)的不均一性。除此以外，紅細(xì)胞形態(tài)也會受尿液中酸堿度和滲透壓值的影響。在堿性、高滲尿中紅細(xì)胞皺縮變形；在酸性、低滲尿中紅細(xì)胞脹大甚至破裂成影紅細(xì)胞或面包圈樣[8]。在非腎小球性血尿中，由于不存在腎小球濾過膜病變的前提，紅細(xì)胞形態(tài)一般不發(fā)生改變，即使有尿pH和滲透濃度的影響，也是呈現(xiàn)均一性的形態(tài)改變。

在本文一共183例標(biāo)本中，利用普通光學(xué)顯微鏡診斷腎小球源性血尿的敏感性是87.3%，與國內(nèi)用相差顯微鏡診斷腎源性血尿的臨床數(shù)據(jù)敏感性[3]相近；而特異性是82.7%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道有些差異[9]，可能原因是標(biāo)本收集后放置時間過久或離心時間過長等，從而出現(xiàn)皺縮或脹大的同時伴隨著裂片紅等形態(tài)；也有可能是科室工作人員在細(xì)胞形態(tài)觀察上相對經(jīng)驗缺乏等。本文中腎性和非腎性紅細(xì)胞形態(tài)畸形率P<0.05，提示在腎源性血尿診斷上，腎小球源性紅細(xì)胞畸形率明顯高于非腎小球源性，與相關(guān)文獻(xiàn)報道基本一致[10]。說明將普通光學(xué)顯微鏡應(yīng)用在尿紅細(xì)胞形態(tài)鑒別上，從而幫助臨床進(jìn)行血尿的腎源性鑒別是可行的，并有較大的臨床應(yīng)用價值。同時普通光鏡相比相差顯微鏡等儀器，成本較低，更易于在基層醫(yī)院檢驗科普及使用。但由于普通光學(xué)顯微鏡在細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)的清晰度上確是沒有相差顯微鏡高，這也要求檢測者具有較強的細(xì)胞形態(tài)辨認(rèn)能力。同時，為提高結(jié)果準(zhǔn)確性，也可以聯(lián)合尿化學(xué)檢測結(jié)果或病人臨床資料，從而做出更為正確的診斷。

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