萬祥輝，楊細(xì)媚，鄒學(xué)森

(1、江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330029；2、江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006)

白血病是骨髓造血細(xì)胞惡性增殖性疾?。涣馨土鍪且唤M異質(zhì)性淋巴細(xì)胞異常增殖性疾病，晚期易侵犯骨髓，侵犯率高達(dá)15%～63%[1]，血細(xì)胞分析是二者重要診斷和鑒別診斷依據(jù)[2-4]。LDH也被證實(shí)在白血病、淋巴瘤的診斷、預(yù)后判斷及療效監(jiān)測中有重要的臨床意義[5-8]。而CBC聯(lián)合LDH在白血病、淋巴瘤骨髓侵犯診斷價(jià)值方面的研究國內(nèi)外未見報(bào)道。本研究運(yùn)用ROC曲線分析我院近三年確診的白血病、淋巴瘤骨髓侵犯患者初診或復(fù)發(fā)時(shí)初次血常規(guī)及LDH數(shù)據(jù)，分析指標(biāo)對疾病早期篩查的診斷價(jià)值，探尋最佳診斷閾值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2010年1月至2013年12月被骨髓細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)確診的白血病、淋巴瘤骨髓侵犯患者初診或復(fù)發(fā)時(shí)初次血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、淋巴細(xì)胞絕對值(L#)、淋巴細(xì)胞百分比(L%)、中性粒細(xì)胞絕對值(N#)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)、單核細(xì)胞絕對值(M#)、單核細(xì)胞百分比(M%)及LDH數(shù)據(jù)，分為白血病組、淋巴瘤骨髓侵犯組。白血病組包括急性髓細(xì)胞白血病(AMY)，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)、慢性粒細(xì)胞白血病 (CML)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)，共 131例，包括男 81例，女 50例，年齡3-81歲，95%的分布區(qū)間為13.3~77.4歲。淋巴瘤骨髓侵犯組包括淋巴瘤侵犯骨髓(LBMI)、淋巴瘤細(xì)胞白血病(LMCL)，共 129例，包括男 104例，女 25例，年齡6~95歲，95%的分布區(qū)間為7~78.8歲。對照組包括肝癌、肺癌、乳腺癌、腸癌、多發(fā)性骨髓瘤、除淋巴瘤之外的骨髓轉(zhuǎn)移癌以及缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減低癥、門診發(fā)熱病人、健康體檢者，共160例，包括男87例，女73例，4~87歲，95%的分布區(qū)間為15~80歲。

1.2 儀器、試劑、軟件：血細(xì)胞分析儀為邁瑞B(yǎng)C-5800，試劑為儀器配套試劑 生化分析儀為東芝120，LDH試劑為上海執(zhí)誠生物科技有限公司提供。兩臺儀器均進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)控監(jiān)測并通過了衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評。統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS18.0。

1.3 方法

1.3.1 單個(gè)指標(biāo)診斷價(jià)值的分析 運(yùn)用ROC曲線分 析 WBC、HB、PLT、L#、L% 、N#、N% 、M#、M% 、LDH單個(gè)指標(biāo)對白血病、淋巴瘤侵犯骨髓的診斷價(jià)值，根據(jù)曲線下面積(AUC)篩選出具有診斷價(jià)值的指標(biāo)為分析指標(biāo)。

1.3.2 多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷價(jià)值分析 分別以分析指標(biāo)90%和95%的診斷特異性對應(yīng)的界值為閾值，分析多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷的價(jià)值。分析誤診情況，在不影響靈敏度的情況下修正閾值，進(jìn)一步提高診斷特異性。

1.3.3 建立的篩查標(biāo)準(zhǔn)對白血病、淋巴瘤骨髓侵犯診斷效果評價(jià) 分別計(jì)算CBC法和CBC+LDH法的診斷靈敏度和特異性，并用配對資料的χ2檢驗(yàn)分析2種篩查方法對白血病、淋巴瘤骨髓侵犯陽性篩查效果是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)的獨(dú)立診斷價(jià)值 一般認(rèn)為AUC≤0.5的實(shí)驗(yàn)無診斷價(jià)值，0.51~0.69之間有較低的準(zhǔn)確性，0.7~0.89之間具有較好的準(zhǔn)確性，≥0.9具有很好的準(zhǔn)確性。圖 1 為 WBC、HB、PLT、L#、L%、N#、N%、M#、M%、LDH升高對白血病、淋巴瘤侵犯骨髓診斷的ROC曲線。結(jié)果顯示W(wǎng)BC、L#、L%、LDH升高具有較好的診斷準(zhǔn)確性，AUC分別為0.757、0.820、0.723、0.784；M#升高的 AUC 為 0.582，診斷準(zhǔn)確性較低；而 HB、PLT、N#、N%、M%升高的 AUC 均小于0.5，無診斷價(jià)值；圖 2 為 WBC、HB、PLT、L#、L%、N#、N%、M#、M%、LDH 減低對白血病、淋巴瘤侵犯骨髓診斷的ROC曲線。結(jié)果顯示只有N%減低具有較好的診斷準(zhǔn)確性，AUC 為 0.758；HB、PLT、N#減低的AUC為分別為 0.668，0.702，0.504診斷準(zhǔn)確性較低； 而 WBC、L#、L%、M#、M%、LDH 減低的AUC均小于0.5，無診斷價(jià)值。 篩選出具有診斷價(jià)值的分析指標(biāo)如下。增高有診斷意義的有WBC、L#、L%、LDH、M#； 減低有診斷意義的有 N%、HB、PLT、N#。

圖1 指標(biāo)升高對白血病、淋巴瘤侵犯骨髓診斷的ROC曲線

圖2 指標(biāo)減低對白血病、淋巴瘤侵犯骨髓診斷的ROC曲線

2.2 分析指標(biāo)的聯(lián)合診斷價(jià)值 N%減低往往是由于L%升高造成，N#減低與WBC減低一致性較好，根據(jù)判斷習(xí)慣我們用L%升高、WBC減低替代N#減低和N%減低。PLT增高雖然對白血病、淋巴瘤侵犯骨髓無診斷價(jià)值，但對慢性粒細(xì)胞白血病具有較好的診斷意義[3]，將其納入分析。各分析指標(biāo)90%、95%的特異性對應(yīng)的診斷界值如表1所示。

以各指標(biāo)90%特異性對應(yīng)的界值為聯(lián)合診斷閾值1，各指標(biāo)95%特異性對應(yīng)的界值為聯(lián)合診斷閾值2。如表2所示，聯(lián)合診斷閾值1的靈敏度為95.4%(248/260)，特異性為 55%(88/160)；聯(lián)合診斷閾值2的靈敏度為86.5%(225/260)，特異性為73.8%(118/160)。根據(jù)漏診率要小于5%的要求[9]，將聯(lián)合診斷閾值1作為白血病、淋巴瘤骨髓侵犯篩查標(biāo)準(zhǔn)。我們發(fā)現(xiàn)將WBC、L%的診斷界值分別提高到WBC≥20×109/L，L%≥52%，可將特異性提高到60.6%(97/160)且不影響靈敏度，而替換其它指標(biāo)則會(huì)增加漏診例數(shù)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)陽性組中WBC≥20×109/L 有 139 例，占 53.5%(139/260)。 這139例患者 CBC 均存在 Hb、PLT、L#、L%、WBC 分類一項(xiàng)或多項(xiàng)異常情況。因此我們認(rèn)為，當(dāng)WBC≥20×109/L，Hb、PLT 不減低，L#、L%、PLT 不增高，不存在不能分類或分類不全的情況，則可排除白血病及淋巴瘤骨髓侵犯的可能性。這一特征可有效排除部分因細(xì)菌感染致WBC、M#增高造成的假陽性情況，可使特異性進(jìn)一步提高到62.5%(100/160)。我們將上述建立的篩查標(biāo)準(zhǔn)稱為CBC+LDH法，若剔除LDH指標(biāo)則為CBC法。

2.3 建立的篩查標(biāo)準(zhǔn)對白血病、淋巴瘤骨髓侵犯診斷效果評價(jià) CBC法和CBC+LDH法對白血病、淋巴瘤骨髓侵犯的診斷靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 92.3%、66.9%、81.9%、84.3%；95.4%、62.5%、80.5%、89.3%。2種方法陽性篩查效果CBC+LDH法優(yōu)于CBC法 (χ2=6.125，P<0.05)，兩種方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 分析指標(biāo)90%、95%特異性對應(yīng)的診斷界值

表2 2種方法對白血病、淋巴瘤骨髓侵犯診斷價(jià)值比較

表3 2種方法分別對白血病組、淋巴瘤骨髓侵犯組的診斷價(jià)值比較

表4 2種方法對白血病、淋巴瘤骨髓侵犯的陽性篩查效果比較

3 討論

外周血象對白血病的早期篩查、診斷、鑒別診斷具有重要價(jià)值已被世人認(rèn)知[3,10]，但至今卻未建立一個(gè)白血病早期外周血篩查公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。本文建立的CBC法篩查規(guī)則有如下8條。(1)WBC≥20×109/L 或≤2.7×109/L(2)Hb≤60 g/L(3)PLT≤55×109/L或≥355×109/L(4)L#≥3.5×109/L(5)L%≥52%(6)M#≥0.7×109/L(7)WBC不能分類或分類不全(8)當(dāng)WBC≥20×109/L，Hb、PLT 不減低，L#、L%、PLT 不增高，不存在WBC不能分類或 分類不全情況，則可排除白血病及淋巴瘤骨髓侵犯的可能性。引入指標(biāo)LDH≥400U/L，建立CBC+LDH法，對成人急性白血病、慢性白血病、淋巴瘤侵犯骨髓篩查的靈敏度、陰性預(yù)測值分別提高到95.4%、89.3%，要優(yōu)于CBC法。

由于淋巴瘤骨髓侵犯患者中有一部分淋巴瘤細(xì)胞不會(huì)侵犯到外周血[4]，不會(huì)導(dǎo)致外周血象異常變化，所以2種方法對白血病組的篩查效果要好于淋巴瘤骨髓侵犯組。發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值的原始、幼稚細(xì)胞是外周血復(fù)片主要目的之一，而白血病、淋巴瘤是臨床常見的兩種最易侵犯外周血的惡性腫瘤。CBC+LDH法對白血病、淋巴瘤骨髓侵犯陽性篩查率達(dá)95.4%。若以鏡檢發(fā)現(xiàn)原始+幼稚細(xì)胞≥1%為陽性標(biāo)準(zhǔn)，則陽性篩查率可達(dá)98.2%(224/228)。因此CBC+LDH對白血病、淋巴瘤骨髓侵犯篩查規(guī)則亦可作為外周血復(fù)片的參考依據(jù)，當(dāng)符合篩查規(guī)則時(shí)應(yīng)涂片鏡檢，發(fā)現(xiàn)原始+幼稚細(xì)胞≥1%，則提示需要進(jìn)一步做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

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