蘇杰文 余婷婷 張紅杰

老年人小腸出血的臨床診斷與治療

蘇杰文 余婷婷 張紅杰

張紅杰 教授

小腸出血是指屈氏（Treitz）韌帶到回盲瓣之間的腸段出血，約占消化道出血的5%。臨床常表現(xiàn)為不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）［1］。小腸出血臨床表現(xiàn)無特異性，加之小腸長、彎曲及移動(dòng)度大，位于中消化道，診斷比較困難。老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，尤其是心腦血管疾病，增加了診療難度。近年來，隨著膠囊內(nèi)鏡（CE）、CT小腸造影（CTE）、氣囊輔助式小腸鏡的應(yīng)用，使老年小腸出血在診治方面有了較大進(jìn)展。本文就老年小腸出血的常見病因、危險(xiǎn)因素、診斷及治療進(jìn)展作一歸納總結(jié)。

1 小腸出血病因

小腸出血的病因包括血管病變、小腸潰瘍、非甾體類抗炎藥（NSAID）相關(guān)小腸病變、小腸腫瘤、非特異性腸炎、小腸息肉、小腸憩室、克羅恩病、缺血性腸病等。血管病變包括血管發(fā)育不良、毛細(xì)血管擴(kuò)張、靜脈擴(kuò)張、動(dòng)?靜脈畸形、Dieulafoy病變及靜脈曲張［2］。不同年齡階段，小腸出血的病因不同。老年患者小腸出血常見病因有血管病變、小腸潰瘍、NSAID相關(guān)小腸病變、小腸腫瘤和非特異性腸炎等［3?4］，其中血管病變?yōu)槔夏耆诵∧c出血的首位原因，可能與老年人代謝紊亂、血管硬化及器官退行性變有關(guān)。

小腸潰瘍是OGIB的另一主要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，在385例OGIB患者中，小腸潰瘍多見［5］，且小腸潰瘍的發(fā)生率隨年齡增加而增加，≥65歲人群中發(fā)生率為13.04%，而＜40歲為7.27%［2］。由此可見，小腸潰瘍也是導(dǎo)致老年人小腸出血的常見原因。另外，老年人小腸潰瘍的發(fā)生與NSAID有關(guān)，而非老年患者尤其年輕患者小腸潰瘍形成主要與克羅恩病有關(guān)。

小腸腫瘤也是小腸出血的常見原因之一，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，69.23%的老年小腸出血由小腸腫瘤所致，其中以良性腫瘤居多［6］。根據(jù)康涅狄格腫瘤研究所提供的數(shù)據(jù)，回腸是小腸腫瘤的高發(fā)部位，十二指腸、空腸次之［2］。75%的間質(zhì)瘤發(fā)生于＞50歲的患者，胃間質(zhì)瘤最常見，小腸間質(zhì)瘤約占25%［7］。Vij等［8］報(bào)道消化道出血是小腸間質(zhì)瘤最常見的臨床表現(xiàn)。此外，平滑肌瘤、腸道相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性病變也可導(dǎo)致小腸出血［2］。

除上述常見原因外，老年小腸出血的其他病因還包括小腸息肉、鉤蟲病、小腸憩室、克羅恩病、缺血性腸病等［2，4］。

2 危險(xiǎn)因素

老年患者常合并有多種慢性疾病，其疾病自然病程、病理改變和治療處置包括藥物的應(yīng)用均可能成為小腸出血的危險(xiǎn)因素。近期研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭、高血壓、缺血性心臟病、心律失常、心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、慢性呼吸道疾病、靜脈血栓栓塞病史及使用抗凝藥等均為小腸血管發(fā)育不良相關(guān)危險(xiǎn)因素，增加小腸出血風(fēng)險(xiǎn)［9?10］。

阿司匹林目前廣泛用于心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。老年人常因心、腦血管疾病服用阿司匹林。阿司匹林不但可導(dǎo)致上消化道黏膜損傷，引起上消化道出血，而且可引發(fā)小腸病變導(dǎo)致小腸出血。低劑量阿司匹林預(yù)防血栓形成的同時(shí)有引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)［11］。Endo等［12］報(bào)道22例長期服用低劑量阿司匹林的患者，CE檢查發(fā)現(xiàn)95.5%的患者有小腸病變，其中63.6%的患者表現(xiàn)為小腸黏膜糜爛。服用阿司匹林的患者，如既往有消化性潰瘍或出血史、合用抗凝藥或糖皮質(zhì)激素、幽門螺桿菌（H.pylori）感染、長期合用其他NSAIDs均會(huì)增加阿司匹林相關(guān)的小腸出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，阿司匹林劑量增加也增加了阿司匹林相關(guān)的小腸出血風(fēng)險(xiǎn)［13］。

3 輔助檢查

3.1 傳統(tǒng)的影像檢查方法

3.1.1 X線小腸造影和小腸鋇灌腸：由于診斷率較低，難以發(fā)現(xiàn)血管病變，目前僅在懷疑惡性腫瘤或克羅恩病并發(fā)小腸梗阻時(shí)應(yīng)用，為臨床提供參考［14］。

3.1.2 放射性核素掃描：放射性核素掃描技術(shù)采用99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞，隨著血液循環(huán)，在出血部位放射性示蹤劑不斷積聚，出血速度為0.1 ml／min即可出現(xiàn)陽性結(jié)果［2］。核素掃描成像時(shí)間長，在診斷間歇性消化道出血方面具有一定優(yōu)勢(shì)。但其缺點(diǎn)是難以準(zhǔn)確定位出血部位［14］，即使有陽性發(fā)現(xiàn)，還需依賴血管造影或內(nèi)鏡檢查明確出血部位及病因，進(jìn)行血管栓塞或內(nèi)鏡下治療。

3.1.3 數(shù)字減影血管造影：血管造影主要通過顯示造影劑外溢和病理性血管做出診斷，出血速度＞0.5 ml／min時(shí)造影劑外溢是最直接征象，其主要優(yōu)點(diǎn)是可準(zhǔn)確定位出血部位，并進(jìn)行栓塞治療［14］。非活動(dòng)性消化道出血時(shí)，血管造影的診斷率＜20%［2］，因此不適用于隱性消化道出血。有學(xué)者認(rèn)為，在放射性核素掃描陽性、腹腔手術(shù)后、出血量大及內(nèi)鏡無法診斷的消化道出血患者，優(yōu)先選擇血管造影［14］。栓塞治療的主要并發(fā)癥是缺血性腸病，該并發(fā)癥在老年患者更容易發(fā)生，且血管造影為侵入性檢查，風(fēng)險(xiǎn)大，安全性方面不如CT血管造影［14］。

3.2 新的影像檢查方法

3.2.1 CTE：采用先進(jìn)的多排CT技術(shù)，通過口服或經(jīng)小腸造影管灌注中性對(duì)比劑使腸腔擴(kuò)張，除觀察腸腔內(nèi)小血管、黏膜及腸壁病變［14］，尚可以評(píng)估腸外及腹腔內(nèi)病變，有助于疾病診斷及預(yù)后判斷。有文獻(xiàn)報(bào)道［15］，CTE對(duì)小腸腫瘤的敏感性高于CE（100%比33%，P＝0.03）。由于操作前需禁食＞6 h，并口服或灌注中性對(duì)比劑，術(shù)前準(zhǔn)備較復(fù)雜，急性消化道出血時(shí)不適用，僅適用于隱性小腸出血的患者［14］。由于插管法小腸造影采用經(jīng)鼻腔插入小腸造影管至屈氏韌帶以下灌注對(duì)比劑［16］，操作較復(fù)雜，但在老年患者不能耐受口服大量對(duì)比劑時(shí)可選用。造影劑可能造成腎功能損害，在高齡老年患者甚至誘發(fā)造影劑腎病，需注意檢查后水化治療，減低造影劑對(duì)腎功能的損害作用［17］。

3.2.2 CT血管造影（CT angiography，CTA）：CTA在消化道出血中也有著重要的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)高密度造影劑外溢至腸腔內(nèi)時(shí)，考慮活動(dòng)性消化道出血存在；CTA顯示腸腔內(nèi)高密度影而平掃時(shí)未顯示，提示急性消化道出血［18］。多數(shù)情況下，CTA對(duì)消化道出血還可做出病因診斷，與結(jié)腸鏡和腸系膜血管造影相比，其診斷血管病變的敏感性和特異性分別為70%和100%［14］。CTA為非侵入性，出血速度＞0.5 ml／min時(shí)可看到造影劑外溢，操作較傳統(tǒng)的血管造影簡單，對(duì)老年小腸出血患者安全，尤其對(duì)缺血性腸病的診斷，根據(jù)其提供的線索，可大致判斷病變部位，從而避免不必要的內(nèi)鏡檢查［14］。

3.2.3 MR小腸造影（MR enterog?raphy）：MR小腸造影無輻射、軟組織分辨率良好、能夠清楚顯示小腸腔內(nèi)外情況［19］。與CTA類似，MR小腸造影包括口服法和插管法2種，口服法簡單、易行、無痛苦，插管法小腸的擴(kuò)張程度更好，但需要預(yù)先插入十二指腸導(dǎo)管，有一定的技術(shù)難度［20］。懷疑小腸病變者，MR小腸造影檢查對(duì)選擇經(jīng)口、經(jīng)肛小腸鏡有指導(dǎo)意義。由于MR造影操作時(shí)間較長，需要患者多次屏氣配合，在耐受性差的老年患者或腹部急癥時(shí)，MR小腸造影難以獲得滿意圖像，建議選擇CTA［20］。

3.3 內(nèi)鏡

3.3.1 推進(jìn)式電子小腸鏡（push enteroscopy，PE）：PE經(jīng)口插入，所及檢查范圍可達(dá)屈氏韌帶以下60～120 cm，在檢查過程中可取活檢和行內(nèi)鏡下干預(yù)治療。隨著該項(xiàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，提高了小腸中上段疾病的檢出率，有文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)OGIB的檢出率為3%～70%［3］，該項(xiàng)檢查與氣囊輔助式小腸鏡比較，準(zhǔn)備簡單，操作時(shí)間短，缺點(diǎn)是所能檢查到的部位相對(duì)淺表。

3.3.2 CE：CE是目前唯一一種無創(chuàng)性、可直視下完成全小腸檢查的手段［2］，文獻(xiàn)報(bào)道其診斷率為42%～80%［15］，另有一篇納入14項(xiàng)研究的臨床薈萃分析顯示，CE對(duì)于OGIB的診斷率高于PE（63%比28%，P＜0.00 001）［21］，其對(duì)血管及炎癥性病變較敏感，而對(duì)腫瘤性病變易漏診，因此，CE檢查陰性并不能排除小腸病變。與雙氣囊小腸鏡（DBE）相比，CE全小腸檢查完成率明顯高于DBE［22］。持續(xù)性出血和顯性出血的OGIB患者的診斷率高于間歇性和隱性出血者。關(guān)于CE的檢查時(shí)間，國外學(xué)者報(bào)道，在持續(xù)顯性出血或出血后48 h內(nèi)的患者行CE檢查，病變檢出率較高［4］。Bresci等［23］研究發(fā)現(xiàn)，在出血后2周內(nèi)行CE檢查，其病變檢出率高于2周后的檢出率（91%比34%）。2008年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)專家制定了CE臨床規(guī)范，明確指出CE最佳檢查時(shí)間為出血?jiǎng)偼Ｖ箶?shù)天至2周內(nèi)［24］。CE的缺點(diǎn)是不能對(duì)病變進(jìn)行活檢和內(nèi)鏡下治療，有膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于克羅恩病、有梗阻癥狀等高風(fēng)險(xiǎn)患者，CTE、X線小腸造影或探路膠囊證實(shí)消化道無梗阻時(shí)方可行CE檢查［14］。

與中青年患者相比，老年小腸出血患者行CE檢查時(shí)其胃排空時(shí)間、全小腸檢查完成率及膠囊滯留率無明顯差異，提示老年患者行CE是安全的［25?26］。另外，老年患者多患有慢性多臟器疾病，如高血壓、冠心病、腦血管病等，難以承受腸系膜動(dòng)脈血管造影及小腸鏡等有創(chuàng)傷性檢查。老年小腸出血患者，排除消化道梗阻后，可將無創(chuàng)性CE作為首選檢查。

3.3.3 氣囊輔助小腸鏡：氣囊輔助小腸鏡包括DBE和單氣囊小腸鏡（single balloon enteroscopy，SBE），可發(fā)現(xiàn)小腸病變，并進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于OGIB的病因診斷，DBE的診斷率從60%到80%不等，先行CE檢查再行DBE檢查，可提高出血原因的診斷率。DBE的并發(fā)癥發(fā)生率低，在檢查過程中發(fā)生胰腺炎、出血及穿孔概率約為1%，在治療過程中發(fā)生并發(fā)癥概率約為5%［2?3，27］。趙亮等［28］報(bào)道，對(duì)合并慢性疾病的老年小腸出血患者行DBE檢查，并發(fā)癥的發(fā)生率為2.4%，主要包括急性胰腺炎、腹脹、短暫室性心律失常、腹痛等，未見穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但與國外學(xué)者報(bào)道的DBE用于診斷檢查約1%的并發(fā)癥發(fā)生率相比，合并慢性疾病的老年小腸出血患者行DBE檢查，并發(fā)癥的發(fā)生率仍是高的。臨床工作中，為避免老年患者進(jìn)行不必要的DBE檢查，DBE或SBE檢查前重復(fù)行常規(guī)胃鏡或結(jié)腸鏡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)非小腸病變?nèi)杂衅浔匾裕?8］。

3.3.4 螺旋管式小腸鏡（spiral en?teroscopy，SE）：SE是目前較新的一項(xiàng)小腸內(nèi)鏡診療技術(shù)，成像清晰、操作可控性高，可取活檢及行內(nèi)鏡下治療。與DBE及SBE相比，SE進(jìn)鏡速度快，操作所需時(shí)間短。關(guān)于進(jìn)鏡的深度及診斷率，有文獻(xiàn)報(bào)道，其進(jìn)鏡深度大于DBE及SBE，診斷率與兩者相當(dāng)［2］，也有報(bào)道，DBE進(jìn)鏡深度大于SE。有國外文獻(xiàn)報(bào)道SE檢查后有高淀粉酶血癥發(fā)生，但無胰腺炎發(fā)生［29］。目前尚無老年患者應(yīng)用SE的安全性的報(bào)道。

4 治療

急性持續(xù)性出血時(shí)，需緊急輸血、補(bǔ)液等給予液體復(fù)蘇療法，并盡快行核素掃描、血管造影或小腸鏡檢查，明確出血部位及病因后選擇藥物、栓塞或內(nèi)鏡下治療，必要時(shí)手術(shù)切除病變腸段；僅表現(xiàn)為糞便隱血或間斷出血的患者，通過內(nèi)鏡、影像學(xué)等多種方法聯(lián)合發(fā)現(xiàn)腸道病變后，給予針對(duì)性治療。服用抗凝藥物或者抗血小板藥物的患者，應(yīng)停用抗凝藥物，并適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鐵劑；海德綜合征（Heyde's syndrome）的患者，生長抑素類似物和瓣膜置換是有效的治療方法［30］。

4.1 內(nèi)鏡下治療 小腸出血的內(nèi)鏡下治療方法包括氬等離子凝固術(shù)、電凝法、鈦夾止血、硬化劑注射、激光凝固術(shù)和內(nèi)鏡套扎術(shù)。血管病變所致出血，其內(nèi)鏡下治療方法選擇根據(jù)Yano?Yamamoto內(nèi)鏡下分級(jí)情況決定［2］。Yano?Yamamoto將血管病變分為6級(jí)（見表1）：Types 1a和1b為血管擴(kuò)張，采取燒灼術(shù)；Types 2a和2b為Dieulafoy病，需鈦夾止血或手術(shù)治療；Type 3考慮動(dòng)靜脈畸形，需要鈦夾止血、硬化劑注射、內(nèi)鏡下套扎或手術(shù)治療。

老年小腸出血患者以血管病變多見。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡治療對(duì)小腸血管發(fā)育不良出血，有較好療效，再次出血率僅為20%［31］。而另一篇薈萃分析顯示，內(nèi)鏡下治療小腸血管發(fā)育不良性出血，其再出血發(fā)生率為45%。對(duì)于血管病變較彌漫，不能耐受手術(shù)及小腸鏡下治療的老年患者，可選擇藥物治療［30］。

4.2 藥物治療

4.2.1 沙利度胺：血管發(fā)育不良是導(dǎo)致＞60歲老年人OGIB的主要原因［32］。沙利度胺是一種血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的抑制劑，可抑制血管生成，用于血管發(fā)育不良所致復(fù)發(fā)性、頑固性或慢性胃腸道出血患者的治療，治療后可減少患者的輸血量及升高血紅蛋白含量［33］。關(guān)于沙利度胺治療老年OGIB患者的劑量及療程，Bauditz等［34］報(bào)道了3例老年小腸出血患者口服沙利度胺100 mg／d，持續(xù)4月，小腸出血停止，隨訪33月沒有出現(xiàn)再次出血。Ge等［33］報(bào)道血管發(fā)育不良所致OGIB患者口服沙利度胺100 mg／d，連續(xù)4月，隨訪至少1年，治療有效（有效率為71.4%比3.7%）。

應(yīng)用沙利度胺時(shí)需注意其不良反應(yīng)，包括乏力、便秘、頭暈、腹脹及周圍神經(jīng)損傷等。目前關(guān)于沙利度胺治療OGIB的文獻(xiàn)多為病例報(bào)道，缺乏多中心、大樣本的臨床對(duì)照試驗(yàn)，其療效、療程及不良反應(yīng)有待進(jìn)一步研究。使用沙利度胺臨床醫(yī)生需權(quán)衡利弊。

4.2.2 激素治療：目前用于OGIB治療的激素主要包括乙炔雌二醇及炔諾酮。有文獻(xiàn)報(bào)道，激素治療對(duì)于預(yù)防胃腸道血管發(fā)育不良性再出血及再輸血率并不優(yōu)于對(duì)照組［35?36］。但也有研究顯示激素治療對(duì)于小腸出血有一定療效［37］。我國2012年制定的“不明原因消化道出血診治推薦流程”指出炔雌醇和炔諾酮等預(yù)防消化道血管擴(kuò)張出血復(fù)發(fā)的療效存在爭議，一方面其療效未能得到多中心安慰劑對(duì)照臨床研究的證實(shí)，另一方面長期激素治療存在不良反應(yīng)，尤其是心血管不良反應(yīng)［38］。絕經(jīng)后老年患者使用激素，會(huì)影響血漿纖溶蛋白（TPA）活性，進(jìn)而引起D?二聚體及組織纖溶酶原激活劑的升高。TPA的升高與高出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［39］。此外，老年患者使用激素治療其不良反應(yīng)需引起重視，包括影響血糖、血脂、血壓、凝血因子、靜脈血栓形成等，增大激素劑量會(huì)使上述風(fēng)險(xiǎn)增加［40］。

4.2.3 生長抑素類似物：生長抑素類似物包括奧曲肽（octreotide），對(duì)胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張和藍(lán)色橡皮大皰痣綜合征引起的OGIB有一定的治療作用，其減少出血的機(jī)制主要包括抑制胃蛋白酶、胃酸及胃泌素的分泌，增加血小板的聚集，減少十二指腸及脾臟血流量及增加血管阻力，抑制血管生成［38，41］。2010年由Brown等［42］所做的臨床薈萃分析對(duì)62例OGIB患者進(jìn)行研究，提示奧曲肽可以減低輸血量，臨床可用于反復(fù)出血者及對(duì)其他干預(yù)治療具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

有文獻(xiàn)報(bào)道，奧曲肽對(duì)老年小腸出血同樣有效。Molina等［43］用奧曲肽的長效制劑Octreotide LAR治療有嚴(yán)重合并癥的不明原因消化道出血老年患者，發(fā)現(xiàn)Octreotide LAR是一種安全、有效的治療藥物。奧曲肽長效釋放劑因其使用便捷、安全有效，對(duì)于臨床上用藥特殊病人，可以作為一種較好的選擇方案。近期Jackson等［30］所做的薈萃分析支持該結(jié)論，認(rèn)為生長抑素類似物對(duì)于血管發(fā)育不良性消化道出血治療效果良好。

4.3 介入治療 選擇性動(dòng)脈內(nèi)加壓素注射治療是一標(biāo)準(zhǔn)治療，隨著技術(shù)手段的發(fā)展，目前超選擇性明膠海綿等栓塞治療已普遍應(yīng)用［44］。血管造影陽性時(shí)可考慮經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial emboli?zation，TAE），此方法特別適用于動(dòng)脈性出血。有報(bào)道顯示其止血率為75%～100%［2］。缺血性腸病是栓塞治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，在老年患者更易發(fā)生［45］。

4.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療一般用于藥物治療、內(nèi)鏡治療及介入治療無效、生命體征不穩(wěn)定或內(nèi)鏡無法到達(dá)部位的出血。對(duì)于小腸腫瘤所致出血需手術(shù)治療。復(fù)發(fā)性憩室出血及動(dòng)脈腸瘺形成也需要手術(shù)治療［2］。有報(bào)道稱，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的憩室出血時(shí)，大約有四分之一患者需要接受手術(shù)治療［46］。對(duì)于主動(dòng)脈腸道瘺等高風(fēng)險(xiǎn)患者，手術(shù)治療的死亡率高達(dá)50%［47］。在低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者且出血部位明確時(shí)，手術(shù)治療通常為部分腸段切除，能有效地止血，但術(shù)后存在再出血風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為20%［47］。

表1 Yano?Yamamoto內(nèi)鏡下分級(jí)

5 結(jié)論

小腸出血診斷方法的選擇，根據(jù)患者出血量、速度及患者的一般情況進(jìn)行選擇，可遵循OGIB的診斷流程（見圖1），老年患者也同樣可按此流程進(jìn)行，需要注意的是老年患者需根據(jù)其合并癥狀況及創(chuàng)傷性大小等綜合考慮。血管發(fā)育不良為老年患者小腸出血主要病因，臨床常表現(xiàn)為慢性、反復(fù)出血，常規(guī)胃腸鏡檢查后首選CE。NSAID相關(guān)小腸病變也是老年小腸出血常見原因之一，需正確合理使用阿司匹林。治療上主要以藥物治療及內(nèi)鏡治療為主。由于老年患者的特殊性，治療上還需考慮其合并的其他系統(tǒng)性疾病，多方面綜合評(píng)價(jià)，制定最佳治療方案。

圖1 不明原因消化道出血診治流程

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.005

2015?01?15）

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科