李 群 黃轉宜 黃妙琴

細節(jié)管理在院前急救中的應用

李 群 黃轉宜 黃妙琴

目的：探討細節(jié)管理在院前急救中的應用效果。方法：2013年1月我院實行細節(jié)管理，細節(jié)管理方法主要內容有人員細節(jié)管理、機器設備的細節(jié)管理、急救辦法的細節(jié)管理，比較2012年度與2013年度我院出診準備時間、救治成功率、投訴率情況觀察細節(jié)管理效果。結果：2012年度與2013年度我院出車次數(shù)分別為1643，1525次，2013年出車準備時間明顯低于2012年度，2013年出診的救治成功率明顯高于2012年度，2013年的投訴率明顯低于2012年。結論：院前急救的細節(jié)管理可有效縮短出車準備時間，提升救治成功率，減少投訴率，值得臨床應用。

院前急救；細節(jié)管理；效果

院前急救在我國起步較晚、發(fā)展較慢，傳統(tǒng)的院前急救方法局限于狹隘的等候患者局面，一定程度地延誤了患者治療的時機[1]，無法讓患者得到最正確的院前急救方法及入院后快速的救治活動，無法滿足當今急救的需求[2]。自2003年1月我院院前急救實施細節(jié)管理，救護車內配備了較高性能的救護設施及其它先進設備，并加強了急救交通指導、急救指導及醫(yī)院與院前急救的聯(lián)系，即國內外眾多學者所提出的“大急救”，“無縫鏈接”觀點[3-4]，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院院前急救共配備工作人員24名，其中男18名，女6名。年齡21～43歲，平均年齡(31.9±6.8)歲。其中醫(yī)師8名，護士12名，司機4名。工作人員學歷情況：本科及以上學歷14名，大專學歷6名，中專4名。工作年限2～16年。院前急救工作時間2～12年。通訊系統(tǒng)平臺為GPS車載導航系統(tǒng)，采用專用急救電話，急診110電話進行同步電腦記錄，進行24 h不間斷監(jiān)控。院前急救物品配備齊全，如急救儀器、設備、藥品、轉運擔架、護具、紗布等。

1.2 方法 2012年度我院院前急救部門進行常規(guī)管理，2013年度采用細節(jié)管理方法進行院前急救的日常管理。細節(jié)護理方法具體如下：

1.2.1 人員細節(jié)管理

1.2.1.1 司機的管理 實行司機組長制度化管理，司機組長主要對其下轄救護車進行有效的維修保養(yǎng)以及特殊情況下的救護車高效調配，下轄的每位司機各分管一輛救護車，對救護車施行有效的檢查與保養(yǎng)工作，充分保證車況性能良好、車內外干凈整潔、車的日常消毒工作，同時完成出診記錄以及車輛性能登記表工作。另外對司機進行職業(yè)道德、交通狀況及急救知識培訓。

1.2.1.2 醫(yī)護人員管理 培訓管理：對急救人員進行應急培訓工作，定期組織急救人員進行現(xiàn)場模擬性訓規(guī)的急救流程進行規(guī)范化管理，如進行徒手心肺復蘇、吸痰、心電監(jiān)護、簡易呼吸機使用、除顫術、氣管插管術、止血包扎技術、脊柱損傷固定搬運技術，對每位出診人員進行培訓與考核并建立考核檔案，實施獎勵與懲罰機制，加強急救技能。溝通訓練：急救醫(yī)務人員應當具備良好的溝通能力，當出現(xiàn)人員傷亡時，患者及家屬都有一定的恐懼、焦慮等心理問題，急救現(xiàn)場醫(yī)務人員首先應當保持足夠的鎮(zhèn)定，使用安定、緩和的語言配合自我的專業(yè)知識進行一定的解答、安撫，同時重視在急救過程中的溝通及履行告知義務等[5]。

1.2.1.3 信息化管理 我院救護車均配備車載導航系統(tǒng)，于急救車上安裝衛(wèi)星定位車載移動終端(GPS)，網絡接入地方市政信息專用網絡平臺及CDMA網絡連接，有效地實現(xiàn)與120中心聯(lián)網。但由于護士流動頻繁，未固定人員維護，經常出現(xiàn)故障。2012年開始，我科加強了GPS使用管理和維護。GPS軟件的應用管理方法：(1)加強相關人員培訓 對我院護理人員軟件使用進行專業(yè)化培訓，設立完整考核指標，考核合格后準許上崗；加強我院護理人員對呼救信息的錄入及處理、地理信息的調用、文字圖像的傳輸進行精準、快捷的操作。(2)請交通管理局技術人員對我市的繁華地帶交通及相關規(guī)則進行培訓指導，切實保障司機及120急救指揮中心人員道路狀況熟悉程度。

1.2.2 機器設備的細節(jié)管理

1.2.2.1 救護車的管理 救護車應?？坑陔x急診醫(yī)務人員盡可能近的場所，以備出現(xiàn)緊急情況可以更快的完成出車的準備性工作，提升出車效率，縮短出車時間。

1.2.2.2 急救設備的管理，具體管理細節(jié)為急救護士每班對所有設備進行交接檢查，確定設備正常后完成交接工作，并做好相關記錄，對于日常檢查所發(fā)現(xiàn)的問題儀器、設備進行及時的維修處理或者更換。

1.2.2.3 加強信息化設備管理 安排專門人員每日保持GPS硬件的清潔，安排技術人員每周對網絡信息系統(tǒng)進行整體檢查，充分保證GPS系統(tǒng)的高效、無誤良好的運行，同時完善GPS信息化人員值班制度，要求做到GPS信息系統(tǒng)出現(xiàn)問題10 min內進行有效處理，計算機終端24 h不間斷運行。另外組織相關人員進行應急預案的演練，以確保設備故障的情況下做到正確的應對。

1.2.2.4 急救藥品的管理 成立以院前急救護士長為組長、經驗豐富、專業(yè)知識強、責任心強的護士為組員的院前急救藥品管理小組，組織院前急救藥品規(guī)范化管理培訓，使急救藥品做到位置正確、藥品種類完善、數(shù)量足夠以及標識清楚，備用藥品實行專人管理，每天每班進行檢查并要求有詳細的檢查記錄。

1.2.3 急救辦法細節(jié)管理

1.2.3.1 出診時間管理 在接到120求助電話后，護士立即通知醫(yī)師及司機出診，出診時間要求為白天3 min內，晚上4 min內，在出診中途利用信息化的手段與報警電話進行聯(lián)系，以確定詳細的報警地點，并與報警人確定患者目前的傷病情況，通過電話的方式對其進行一定的簡易緊急自救處理指導，出診人員到達現(xiàn)場后迅速判斷現(xiàn)場狀況，進行及時有效的處理。

1.2.3.2 現(xiàn)場急救細節(jié)管理 院前急救的目的是挽救傷病員的生命、減少傷殘，救護人員應當做到時間、團隊、紀律、技術相互協(xié)調一致。護士應密切的配合好醫(yī)師的急救工作，在迅速判斷傷病員病情后，應快速評估周圍環(huán)境中可以利用的資源，針對現(xiàn)場復雜多變的急救環(huán)境，采用初級或者高級心肺復蘇術進行搶救。急救的原則遵循五先五后原則，先救命后救傷、先重傷后輕傷、先止血后包扎、先復蘇后固定、先救治后轉運。急救現(xiàn)場首先做好傷病員的生命體征評估，認真對患者的意識、氣道、呼吸機循環(huán)體征、傷口進行檢查，進而判斷傷病員病情的輕重。護士在執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑時由于急救現(xiàn)場環(huán)境嘈雜、混亂，加之可能存在一定的急切情緒，在執(zhí)行前復述兩遍，在確定無誤后方可執(zhí)行，急救的過程中應保持良好的溝通，做好患者情緒的安撫工作，盡快的取得患者信任、支持與配合。對于“三無”患者、精神病患者、重大交通事故、刑事案件等涉及傷員，一邊進行救治，同時積極的向科室、醫(yī)院主管部門及110進行報告，現(xiàn)場拒絕治療的傷病員可采取確認簽字、錄音筆進行錄音的方式對證據(jù)進行有效的保留。

1.2.3.3 中途轉運管理 現(xiàn)場急救條件十分有限，在接受傷病員后應當立即將其送往就近的醫(yī)院進行及時的救治，在轉運中途醫(yī)務人員對傷病員的病情進行密切細致的觀察，對其生命體征變化做到有效的監(jiān)控，中途發(fā)現(xiàn)問題進行及時處理，并完成記錄。轉運中途，對進行輸液、吸氧及放置引流管的傷病員應做好預防管道扭曲、堵塞及滑脫，對骨折患者進行包扎固定后密切觀察患者肢體末梢的血運情況，顱腦外傷、急性有機磷農藥中毒(AOPP)患者應密院前急救醫(yī)師切關注患者的呼吸及瞳孔變化情況[6]，并進行及時有效的報告與處理。

1.2.3.4 醫(yī)療文書書寫管理 在完成急救任務后做好真實、準確、完整、及時、嚴謹?shù)囊?guī)范化書寫院前急救病例，為傷病員的搶救保留足夠、有效的數(shù)據(jù)。急救過程的文書書寫應當從接聽電話、出診時間、患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式、急救地點、簡要傷病情況、出診醫(yī)護人員及司機、患者去向及特殊情況進行詳細的說明與記錄。

1.2.3.5 交接管理 將我院科室電話號碼記錄于出診表首頁，院前急救遇到傷病人員，病情、傷情嚴重的患者，要求護士掌握全面的急救知識，如中途遇到傷病人員病情十分嚴重時，通過出診電話通知?？迫藛T，做好有效地應急搶救性準備工作，以盡可能的縮短搶救時間，提高搶救成功率，以達到減輕傷病人員經濟負擔的目的。

1.3 觀察指標 (1)觀察2012年度及2013年度的出診情況。(2)比較2012年度實施細節(jié)管理與2013年度實施細節(jié)管理后的出診準備時間、救治成功率及投訴率情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 出診情況比較 2012年共出診1643次，空診164次，2013年共出診1525次，空診170次。

2.2 細節(jié)管理前后2個年度出診準備時間(表1)

表1 細節(jié)管理前后兩個年度出診準備時間比較±s)

2.3 細節(jié)管理前后2個年度救治成功與投訴情況比較(表2)

表2 細節(jié)管理前后兩個年度救治成功與投訴情況比較 次(%)

3 討 論

院前急救是醫(yī)療服務體系的首要環(huán)節(jié)，在當今市場化的醫(yī)療服務條件下，醫(yī)療市場競爭日益激烈，院前急救的核心競爭力是更短的到達時間、更優(yōu)質的急救服務[7]。更短的到達時間有賴于日常的細節(jié)管理，細節(jié)管理是通過將可能延誤出車、影響急救的任何因素進行提前考慮，做好預防，從而盡可能縮短由于機器、設備故障，急救物品不足及人員因素所造成的出車延誤或院前急救效果不理想的局面；通過接入電話、GPS定位、了解情況、安排出車、遠程指揮、入院治療的過程，將其中的每個環(huán)節(jié)牢牢把控，一方面提升出車、抵達、救治、轉運的效率，另外還可提升救治的成功率，并降低急救的風險。通過細節(jié)管理將可能影響急救的風險因素進行提前防范，并采用現(xiàn)代的高科技手段實現(xiàn)對急救全過程監(jiān)控及指導的目的，對于提升院前急救的成功率及降低出車準備時間有重要意義。

結果顯示，采用院前急救的細節(jié)管理方法有效降低了出診準備時間、降低了投訴率及增加了救治的成功率，這與院前急救的細節(jié)管理工作密不可分。影響救治成功率的相關因素主要有出診準備時間、出診到達時間、急救工作人員業(yè)務水平、整體協(xié)調能力，而出診準備時間的長短與出診前相關急救用品準備是否完善，出診安排是否合理、人員管理是否完善有關，通過細節(jié)管理對出診前的各項準備工作進行規(guī)范化、制度化管理，用良好的細節(jié)管理制度對各項工作進行約束，可一定程度上減少出診的準備時間。而更少的出診時間無疑可一定程度上增加救治的成功率；細節(jié)管理十分強調整體協(xié)調能力，在急救現(xiàn)場，通過良好的團體配合，中途轉運管理亦可一定程度的增加救治成功率；當今醫(yī)患關系日益緊張的情況下，投訴率是衡量醫(yī)院院前急救水平高低的一個標準，最少的出診準備時間和良好的院前急救服務以及優(yōu)質的整體的管理，均可一定程度上提升患者及家屬對院前急救服務的滿意度，減少投訴率，改善醫(yī)患和護患關系。

[1] 張愛華,陶 紅,桂 莉.國內外急救醫(yī)療服務體系發(fā)展的回顧與展望[J].護理管理雜志,2004,4(4):23-25.

[2] 趙永春,金雅麗,張 雷,等.數(shù)字化院前急救醫(yī)學系統(tǒng)的組成與應用[J].中國全科醫(yī)學，2009,12(14):1309-1311.

[3] Dhruva VN,Abdelhadi SI,Anis A,et al.ST-Segment Analysis Using Wireless Technology in Acute Myocardial Infarction (STATMI) trial[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(6):509-513.

[4] Davis DP,Graydon C,Stein R,et al.Thepositive predictive value ofparamedic versus e-mergency physician interpretation of the prehospital 12-lead electrocardiogram[J].Prehosp Emerg Care,2007,11(4):399-402.

[5] 張愛珍.120電話指導及告知在院前急救中的應用[J].中國誤診學雜志，2008,8(17)：4105-4106.

[6] 向 莉.急性有機磷農藥中毒的院前急救[J].重慶醫(yī)學，2011,40(16)：1660-1661.

[7] 柳惠玲.應用循證醫(yī)學的理念做好院前急救工作[J].中華保健醫(yī)學雜志，2009,11(1)：63-64.

(本文編輯 劉學英)

510655 廣州市 廣東省中山大學附屬第六醫(yī)院急診科

李群：女，本科，主管護師

2014-06-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.083