伍金娟 麥煒碧

·門診護(hù)理·

品質(zhì)圈在減少非急癥患者急診就診中的應(yīng)用

伍金娟 麥煒碧

目的：探討品質(zhì)圈在減少非急癥患者急診就診中的應(yīng)用效果。方法：運(yùn)用PDCA方法，對(duì)我院婦產(chǎn)科急診2012年7～12月非急癥患者急診就診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并從人、物、環(huán)、法4個(gè)方面進(jìn)行要因分析，針對(duì)主要原因制定相應(yīng)對(duì)策并組織實(shí)施，比較品質(zhì)圈實(shí)施前后非急癥患者急診就診率。結(jié)果：實(shí)施品質(zhì)圈后非急診患者急診就診發(fā)生率低于品質(zhì)圈實(shí)施前(P<0.01)。結(jié)論：品質(zhì)圈活動(dòng)對(duì)減少非急診患者急診就診有較好的效果，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

品質(zhì)圈；非急診就診；急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

急診是醫(yī)院的急救窗口，主要負(fù)責(zé)危急重癥的處理和治療。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，急診科擁擠已是目前國(guó)內(nèi)外急診科較為普遍的現(xiàn)象，并逐漸成為一個(gè)世界各國(guó)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，因國(guó)家、地域和醫(yī)院性質(zhì)的不同導(dǎo)致急診科擁擠的因素也各異，其中非急診就診者是重要因素之一[1]。目前很多不符合急診就診標(biāo)準(zhǔn)的患者要求急診治療，為了充分優(yōu)化急診的就診流程，保障有限的急救資源得到最有效的利用，現(xiàn)急診從2013年1月1日起針對(duì)“非急癥患者急診就診”這一問題，運(yùn)用PDCA方法開展了以減少非急癥患者急診就診的發(fā)生率為目標(biāo)的品質(zhì)圈活動(dòng)，效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過現(xiàn)狀調(diào)查，品質(zhì)圈小組對(duì)2012年7～12月來急診就診患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出：總接診人數(shù)11 685例。疾病類別分:婦產(chǎn)科疾病占45%，內(nèi)外科疾病占35%，開藥占5%，復(fù)查結(jié)果占15%。根據(jù)《急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則》，1級(jí)占2%，2級(jí)占13%，3級(jí)占32%，4級(jí)占53%。4級(jí)屬于非急診患者，可以在門診就診。

1.2 方法 品質(zhì)圈小組在員工的培訓(xùn)，流程的改進(jìn)，制定就診標(biāo)準(zhǔn)等各方面的改進(jìn)，減少非急診患者急診就診。收集2013年2～7月的非急診患者數(shù)據(jù)，比較品質(zhì)圈活動(dòng)前后的效果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 品質(zhì)圈小組的組成

婦產(chǎn)急診科的品質(zhì)圈小組，共有7人，設(shè)護(hù)士長(zhǎng)為督導(dǎo)員，選舉1名組織、協(xié)調(diào)、管理能力較強(qiáng)的組員擔(dān)任圈長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)組織圈內(nèi)活動(dòng)，并推薦1名組員擔(dān)任秘書，負(fù)責(zé)記錄品質(zhì)圈活動(dòng)的內(nèi)容，另設(shè)1名組員擔(dān)任質(zhì)控員，負(fù)責(zé)品質(zhì)圈活動(dòng)過程中的質(zhì)量監(jiān)控。小組成員經(jīng)過專門培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有品質(zhì)圈活動(dòng)原則、方法、所需資料，包括選題原則、因果分析、對(duì)照表的應(yīng)用等。組員每月聚會(huì)1次，集中全體組員匯報(bào)活動(dòng)進(jìn)展情況及商討解決在品質(zhì)圈活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題。

3 品質(zhì)圈小組的具體活動(dòng)

3.1 選題理由 通過頭腦風(fēng)暴法，組員們共提出6個(gè)課題，從重要性、可操作性、緊迫性、圈能力4方面進(jìn)行打分，最后確立“減少非急癥患者急診就診”為目前急需解決的問題。其理由是非急診患者為圖方便前來急診就診導(dǎo)致急救資源被占用，真正的需要急救處理的患者得不到最好的處理；影響急診正常工作秩序，急診患者增多導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作量增加；急診患者等候時(shí)間延長(zhǎng)，得不到及時(shí)的處理，易引發(fā)糾紛；不利于醫(yī)院整體流程優(yōu)化。

3.2 設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)調(diào)查結(jié)果、我科人力資源、條件限制和工作負(fù)荷量，我們?cè)O(shè)定目標(biāo)為非急癥患者急診就診發(fā)生率降至10%以下。

3.3 原因分析 通過特性要因圖從人(護(hù)士、掛號(hào)員、患者)、環(huán)境、材料、制度流程4個(gè)方面找出導(dǎo)致非急診患者急診就診的主要因素，包括以下幾方面：(1)員工培訓(xùn)不足。護(hù)士對(duì)分診流程不熟悉，分診知識(shí)欠缺；二是掛號(hào)員，本身是非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，一旦遇到患者強(qiáng)烈要求看急診，不懂得判斷就給予掛號(hào)。(2)關(guān)于急診就診相關(guān)規(guī)定不清晰，工作人員不能嚴(yán)格執(zhí)行急診就診的范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。(3)門診掛號(hào)途徑少，每當(dāng)門診就診人數(shù)過多，患者掛不上號(hào)時(shí)，患者便要求掛急診號(hào)。(4)患者缺乏健康宣教，部分患者或圖方便，或得不到正確指引要求急診就診。

3.4 制定對(duì)策及組織實(shí)施 針對(duì)以上要因，小組成員制定相關(guān)措施并實(shí)施：

3.4.1 進(jìn)一步完善細(xì)化急診就診標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和規(guī)范急診就診范圍 根據(jù)衛(wèi)生部《急診患者病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則》，結(jié)合我科是婦產(chǎn)科?？萍痹\，制定了婦產(chǎn)科急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確了病情級(jí)別3級(jí)以上才屬于急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：(1)昏迷，休克，大出血，抽搐，臍帶脫垂，腹痛(疼痛評(píng)分≥4分)。(2)妊娠期發(fā)熱(T>38.5 ℃),妊娠期血壓升高(BP>140/90 mmHg),妊娠期陰道流夜，妊娠期陰道出血，妊娠期腹痛，妊娠合并創(chuàng)傷，胎動(dòng)異常，胎心率異常。(3)醫(yī)師認(rèn)為需要急診診治者。分診護(hù)士必須按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,患者病情符合急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)才可以在急診就診。急診之所以就診患者越來越多，一定程度上是由于沒有嚴(yán)格執(zhí)行急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

3.4.2 加強(qiáng)培訓(xùn) 開展分診課程培訓(xùn)急診分診護(hù)士，注重?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，提高?？萍寄?，從而豐富分診護(hù)士的理論知識(shí)，使其能準(zhǔn)確判斷患者的病情分類和嚴(yán)重程度，為患者提供適當(dāng)?shù)木驮\方式。培訓(xùn)掛號(hào)員，為其發(fā)放急診就診標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)培訓(xùn)資料，遇到不能判斷的情況可指引患者到急診進(jìn)行評(píng)估。

3.4.3 優(yōu)化門診流程 孫梨萍，陳蘭等[2-3]認(rèn)為要接受門診的患者因未及時(shí)與門診取得聯(lián)系，造成大量非急診患者到急診就診，從而延長(zhǎng)了需接受急診就診患者的等候時(shí)間。為此，醫(yī)院提供了多種簡(jiǎn)單快捷的門診掛號(hào)途徑，經(jīng)門診流程的改造完善，患者可以通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，門診服務(wù)臺(tái)預(yù)約服務(wù)，診間預(yù)約等方式掛號(hào)。當(dāng)門診滿號(hào)時(shí)，對(duì)于非急診者均派發(fā)“預(yù)約掛號(hào)指引”，指引其進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)或到其他院區(qū)就診。門診大廳設(shè)置專職的預(yù)檢分診護(hù)士，為識(shí)別急癥把好第一道關(guān)，使急癥患者能第一時(shí)間送到急診室。

3.4.4 優(yōu)化急診就診流程 急診就診者需由急診分診護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，確定為急診后，在急診室進(jìn)行預(yù)掛號(hào)，實(shí)行先診療后交費(fèi),非急診患者或不屬于急診就診范圍者，護(hù)士應(yīng)勸導(dǎo)其到門診相應(yīng)?？浦委煛?/p>

3.4.5 加強(qiáng)患者關(guān)于急診就診相關(guān)健康宣教 包括口頭宣教，制作宣傳單供患者閱讀和張貼急診就診范圍的告示，使患者得到有效正確的指引。

4 評(píng)價(jià)方法

2013年2～7月急診救診11 685例，2013年2～7月實(shí)施品質(zhì)圈后急診就診8588例。比較兩組患者非急診救診發(fā)生率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

6 結(jié) 果

6.1 有形成果(表1)

表1 品質(zhì)圈活動(dòng)前后非急癥患者急診就診率比較 例(%)

6.2 無形成果 通過這次活動(dòng)，護(hù)士的理論知識(shí)水平得到很大的提高，對(duì)患者的健康教育更到位；同時(shí)，小組成員之間更加團(tuán)結(jié)，增加急診團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

7 討 論

目前，國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一的預(yù)檢分診系統(tǒng)，多數(shù)醫(yī)院急診尚無明確的分診標(biāo)準(zhǔn)，也沒有通過媒體在社會(huì)推廣與宣傳，取得公眾的理解與支持[4]。很多非急癥患者為圖快捷前來急診就診，占用急救資源。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)急診資料統(tǒng)計(jì)分析[5]表明,在急診科就診的患者中只有20%的患者屬于真正意義上的急診患者，而80%的患者是非急診患者，與我科的情況相近。蔣琳的一項(xiàng)研究表明[6]，有39.5%的患者可以先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，屬于非急診就診患者，故應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合實(shí)力，倡導(dǎo)非急診就診患者優(yōu)先至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。所以制定急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度，并做好公眾的健康教育，對(duì)合理利用急救資源有著重要意義。同時(shí)，在預(yù)檢分診中，護(hù)士應(yīng)該做好患者的評(píng)估，在急診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)下，根據(jù)患者的輕重緩急進(jìn)行高效分流患者，才能有效緩解急診擁擠的現(xiàn)狀。

在此次品質(zhì)圈活動(dòng)中，通過員工的培訓(xùn)，流程的改進(jìn)，制度的完善，縮短了真正需要急診的患者等待就醫(yī)、檢查及治療時(shí)間，增加了醫(yī)師對(duì)真正需要急診的患者的關(guān)注度和醫(yī)患之間的溝通，從而減輕急診醫(yī)務(wù)人員工作壓力，緩和醫(yī)患矛盾，并使真正急診患者得到優(yōu)化治療，所以減少非急癥患者在急診就診在一定程度上可以緩解目前急診擁擠狀況，使真正急診患者的權(quán)益得到更多的保障。

[1] 陳 妮,魏薇萍.急診科擁擠成因、后果及緩解方案的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2014,49(10):1239-1242.

[2] 孫梨萍.淺談急診預(yù)檢分診的常見問題和對(duì)策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(36)：117.

[3] 陳 蘭.急診預(yù)檢分診的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2011，25(9)：2259-2261.

[4] 趙 潔,王紅萍，潘曙明，等.上海急診醫(yī)患分診認(rèn)知調(diào)查[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011，20(7):763-767.

[5] 徐國(guó)英,薛曉艷.國(guó)內(nèi)外急診護(hù)理工作現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009,9(9):8-10.

[6] 蔣 琳,胡祖鵬，徐思遠(yuǎn).三級(jí)醫(yī)院非急診就診現(xiàn)象產(chǎn)生的倫理問題探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2012,25(5):552-554.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of quality control circle in reducing non-emergency patients treated in the emergency

WU Jin-juan,MAI Wei-bi(Guangzhou Manternal and Child Medical Center,Guangzhou 510000)

Objective:To explore the application and effects of quality control circle in reducing non-emergency patients treated in the emergency.Methods:The data on patients who went to emergency department were collected from July to September 2012 and analyzed by PDCA method which based on four aspects,including people,objects,environment and rules.During the procedure,the rate of emergency treatment for non-emergency patients was firstly assessed.Appropriate measures and actions were then taken to reduce the rate.Finally,effective measures were adopted to enhance the results.Results:The rate of emergency treatment for non-emergency patients was reduced significantly compared with the rate itself before the quality control circle was taken (P<0.05).Conclusion:Quality control circle which can be widely used in clinical practice was effective in reducing non-emergency patients treated in the emergency.

Quality control circle;Non-emergency treatment;Emergency access standards

510000 廣州市 廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)急診科

伍金娟：女，本科，主管護(hù)師

2014-07-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.082