李純華 歐瓊珊

呼吸機集束干預對預防呼吸機相關性肺炎的影響

李純華 歐瓊珊

目的：探討呼吸機集束干預對預防呼吸機相關性肺炎的臨床效果。方法：選擇2013年5月～2014年7月我院進行機械通氣治療的102例患者為研究對象，隨機將患者等分為對照組和試驗組，對照組實施常規(guī)護理，試驗組應用呼吸機集束干預。比較兩組患者呼吸機相關性肺炎、病死、機械通氣時間、住院時間。結果：試驗組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率和病死率顯著降低(P<0.05)；試驗組患者機械通氣時間和住院時間同對照組患者比較明顯縮短，住院費用顯著減少，差異具有顯著性(P<0.05)。結論：針對機械通氣患者采用呼吸機集束干預可以明顯降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率和病死率，縮短通氣時間和患者住院時間，減輕患者經濟負擔，臨床值得推廣應用。

呼吸機集束干預；呼吸機相關性肺炎；發(fā)生率

機械通氣為臨床支持呼吸的重要方案，廣泛用于呼吸衰竭患者的臨床救治，但機械通氣可引發(fā)多種不良反應，嚴重威脅患者的生命安全。呼吸機相關性肺炎(VAP)是指患者通過機械通氣治療48 h后、拔管48 h內引發(fā)的無肺部感染患者出現(xiàn)肺部感染，或是指機械通氣48 h后的肺部感染患者通過病原學檢查顯示出現(xiàn)新的肺部感染[1]。有文獻報道[2]，呼吸機相關性肺炎病死率高達20%～70%，患者若出現(xiàn)了呼吸機相關性肺炎可延長治療時間，增加住院費用，引發(fā)脫機困難，嚴重甚至導致患者死亡，因此，采取積極措施預防呼吸機相關性肺炎對提高機械通氣治療效果具有重要意義。集束干預策略是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患。本文通過對我院收治的行機械通氣治療的患者應用呼吸機集束干預效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月～2014年7月在我院行機械通氣治療的102例患者為研究對象，男56例，女46例。年齡為23～83歲，平均年齡為(59.24±3.71)歲。按照原發(fā)疾病劃分：呼吸系統(tǒng)疾病患者36例，消化系統(tǒng)疾病患者25例，神經系統(tǒng)疾病患者20例，其他疾病患者21例。按照治療方法劃分：氣管切開患者26例，氣管插管患者76例。所有患者自愿參與，授權患者家屬簽署知情同意書，同時排除自主呼吸系統(tǒng)障礙、肝腎功能不全、肺部感染、心肺功能不全等。隨機將患者等分為試驗組和對照組，兩組患者性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者給予常規(guī)護理，內容主要包括：(1)環(huán)境護理。定期對病房進行消毒，定時開窗通風，將感染患者同非感染患者分開管理，對于出現(xiàn)多重耐藥菌感染患者應安置于單間采取保護性隔離，醫(yī)務人員在治療和護理過程中需要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，進入病房應佩戴帽子、口罩，穿隔離衣物。(2)體位護理?；颊邞３职肱P位，將床頭抬高30°，避免出現(xiàn)反流和誤吸。對于昏迷患者可取平臥位使將頭偏向一側，防止誤吸；清醒患者護理人員可指導正確的咳痰和咳嗽方法；需長時間臥床患者，若無明顯禁忌癥定時進行翻身，降低感染發(fā)生率。(3)飲食護理。營養(yǎng)對機械通氣患者具有重要意義，營養(yǎng)支持包括全腸外營養(yǎng)、胃腸內營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)，通過營養(yǎng)支持可改善低蛋白血癥，維持酸堿平衡，維持電解質平衡，提高機體免疫機能。若給予患者單純胃腸內營養(yǎng)，鼻飼前需要檢查患者胃中內容物是否出現(xiàn)潴留，鼻飼后禁止吸痰、翻身等操作，鼻飼過程中患者應保持半臥位，防止出現(xiàn)誤吸情況。(4)口腔護理。經口氣管插管患者可將唾液中IgA水平改變，人工氣道可使患者的局部黏膜抵抗力下降，導致口腔內產生大量細菌，提高分解糖產生酸的能力，引發(fā)口腔感染和口臭，最終導致上呼吸道感染。加強對機械通氣患者的口腔護理，可預防口腔病原菌逆流引起呼吸道感染，可選擇復方氯己定進行口腔護理，每隔6 h進行1次，在進行口腔護理過程中應避免發(fā)生管道脫落和移位。(5)呼吸道和呼吸機護理。應保證患者的呼吸道通暢，通過對呼吸道進行濕化，保證痰液及時排出。吸痰操作前護理人員應進行手衛(wèi)生和手消毒，在吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰順序為先吸氣管內，后吸口鼻腔，吸痰管應一吸一換，每次吸痰時間應控制在15 s內，吸痰用生理鹽水應在開啟后24 h內使用。密切觀察患者生命體征，及時清除呼吸道中分泌物，集水杯中的冷凝水應及時傾倒，防止因冷凝水倒流引發(fā)感染，濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換。呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1～2次，螺紋管有分泌物污染時應及時更換。

1.2.2 試驗組給予呼吸機集束干預，措施如下：(1)鎮(zhèn)靜休假。鎮(zhèn)靜休假也有人稱之為“每天喚醒”計劃，是指每日暫停使用鎮(zhèn)靜藥及試行脫機和拔管。因為越早脫機，VAP產生的機會就會減少。對一些心肺系統(tǒng)功能都穩(wěn)定的患者，可以每天試行早上暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機和拔管。若能成功脫機便進行拔管；若不能成功脫機應該再繼續(xù)應用原來的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試。這樣做的作用是盡早停止使用呼吸機，減少罹患VAP的風險。有研究顯示，采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機的平均天數(shù)由原來的7.3 d減少到4.9 d[3]。(2)避免用生理鹽水沖洗氣管插管。應避免在吸痰前用生理鹽水或任何溶液經氣管插管沖注入肺部，因為這樣會把氣管插管內壁的生物膜(包括口腔分泌及細菌)沖進肺部，增加發(fā)生VAP的風險。有研究顯示[4-5]，生理鹽水沖洗氣管插管不但不能稀釋痰液，反而令患者血氧飽和度下降，血壓、心率加快，顱內壓升高，發(fā)生VAP的風險增大。建議應采取其他措施稀釋痰液，如增加靜脈補液量，呼吸道加濕及霧化器，或采用化痰藥物。(3)監(jiān)護胃部殘余容量。要有效預防誤吸，就不要讓患者胃內潴留大量物質。給患者胃管進食時,建議采用滴注泵進行連續(xù)性小容量喂飼。每4 h時經胃管抽出胃中殘余物，以確定胃部是否太膨脹，減低嘔吐及誤吸的風險。胃部殘余容量每4 h時若超過200 ml，會增加嘔吐及誤吸的風險；這時應把其中200 ml的胃容物注回胃部，而剩下的丟棄。雖然暫時沒有研究證明監(jiān)護胃部殘余容量能直接減少VAP的發(fā)生，但這個措施確實可以防止因為胃部過度膨脹所產生的嘔吐和誤吸。(4)吸痰系統(tǒng)。臨床上采用傳統(tǒng)的開放式吸痰系統(tǒng)或者封閉式的吸痰系統(tǒng)。封閉式的吸痰系統(tǒng)一般用于防止患者的飛沫傳播至空氣當中；或用于患者需要較大的呼吸末氣道正壓(PEEP)，以防止在吸痰時PEEP的功效會消失。研究顯示，采用開放式或封閉式的吸痰管在VAP發(fā)生率上沒有明顯分別[6]。很多ICU都采用封閉式吸痰系統(tǒng)，以降低飛沫傳播的風險。封閉式吸痰系統(tǒng)的更換時間一般由1～2 d至1周，依據(jù)吸痰管的堵塞情況而定。(5)加濕系統(tǒng)。加濕系統(tǒng)可包括加熱加濕器及熱濕交換器(HME)。研究顯示，采用HME會令VAP發(fā)生率減低[7]，但要平衡因為濕度不足而可能產生的氣道阻塞的風險。(6)呼吸機管道的更換。呼吸機的管道也會產生細菌定植。頻密更換(如每天更換)呼吸機管道不會降低VAP的發(fā)生[4]。研究發(fā)現(xiàn)，每隔7 d更換呼吸機管道跟每隔2 d更換呼吸機管道在感染率上沒有分別[3]。所以，現(xiàn)在一般的建議是無論采用重復使用或一次性呼吸機管道，不要少于7 d才更換[8]。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者呼吸機相關肺炎發(fā)生率、病死率、機械通氣時間、住院時間和住院費用差異。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1軟件，非正態(tài)分布的計量資料比較采用M(QR)表示，進行秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者肺炎發(fā)生情況和病死情況比較(表1)

表1 兩組患者肺炎發(fā)生情況和病死情況比較 例(%)

2.2 兩組患者機械通氣時間、住院時間比較(表2)

表2 兩組患者機械通氣時間、住院時間比較[d,M(QR)]

3 討 論

呼吸機集束干預策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎的治療及護理措施，以預防VAP。需要強調的是，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預策略里面的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，才能真正施行集束干預。否則違背了集束干預策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會產生明顯的成效。這些循證指南若同時施行，較單獨執(zhí)行有更好的效果。

呼吸機相關性肺炎為機械通氣常見的并發(fā)癥，其可直接威脅患者生命安全。呼吸機相關性肺炎的發(fā)病因素較為復雜，主要同以下幾方面有關：(1)患者免疫能力下降，病情較為嚴重，合并多種慢性疾病，使抗感染能力下降。(2)應用廣譜抗菌藥物導致病原菌耐藥性提高，常用抗菌藥物耐藥性革蘭陰性桿菌等病原菌趁機繁殖。(3)使用H2拮抗受體改變胃中的酸性環(huán)境，腸桿菌過度繁殖，導致肺部感染。(4)患者機械通氣過程中進行氣管插管，呼吸道分泌物增加，這為口咽部細菌繁殖提供有利條件，氣管內導管可影響患者的氣道屏障，影響患者咳嗽反射，導致氣道分泌物滯留。(5)醫(yī)務人員工作量較大，患者發(fā)生緊急情況時需立即組織搶救，醫(yī)務人員可能忽視手衛(wèi)生，導致感染。(6)環(huán)境因素。病房中有多名患者，病房內未安裝空氣凈化器，患者進行機械通氣后，在吸痰時可出現(xiàn)咳嗽反應，導致病菌為空氣中傳播，最終出現(xiàn)交叉感染。機械通氣過程中因需要反復吸痰，易導致呼吸道黏膜損傷，促進細菌增長，引發(fā)感染。臨床研究顯示[5]，導致呼吸機相關性肺炎的主要因素為口腔咽喉部和胃部感染。

本研究顯示，試驗組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率和病死率明顯降低；試驗組患者機械通氣時間和住院時間同對照組患者比較明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。綜上所述，加強對環(huán)境的管理，保證病房內的良好通氣，有效降低病房內細菌的含量；對呼吸機、氣管導管、呼吸道實施科學有效的管理，重視口腔護理，降低感染發(fā)生率；患者保持合理體位，避免吸入分泌物；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和手消毒，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，同時通過加強營養(yǎng)，提高患者機體的免疫能力，正確應用胃腸動力藥，降低胃液反流發(fā)生率；機械通氣患者實施呼吸機集束干預可降低病死率和呼吸機相關性肺炎發(fā)病率，縮短住院和機械通氣時間，改善預后，臨床值得推廣應用。

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(本文編輯 馮曉倩)

Impact of comprehensive care for the prevention of ventilator-associated pneumonia

LI Chun-hua,OU Qiong-shan(Hospital of Puning Overseas Chinese，Xieyang 515300)

Objective:To investigate the integration of care for the prevention of ventilator-associated pneumonia clinical results.Methods:A hospital mechanical ventilation therapy in 102 patients,the patients were randomized,of which the implementation of routine care of patients in the control group,the experimental group patients with comprehensive care.To compare the difference between the two groups were observed indicators.Results:The experimental group of patients with ventilator-associated pneumonia incidence and mortality decreased significantly (P<0.05).The experimental group were duration of mechanical ventilation and hospitalization with the control group compared to patients significantly reduced,significantly reduced hospital costs,the difference was significant (P<0.05).Conclusion:For mechanically ventilated patients with comprehensive care can significantly reduce ventilator-associated pneumonia incidence and mortality,shortened ventilation and hospitalization time,reduce the financial burden on patients,clinical worth promoting.

Integrated care of ventilato;Ventilator-associated pneumonia;Occur rate

515300 揭陽巿 廣東省南方醫(yī)科大學附屬普寧華僑醫(yī)院ICU

李純華：女，大專，主管護師

2014-12-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.018