何小明， 吳 靖， 常麗英， 張允建

腔隙性腦梗死與輕度帕金森樣體征、血管性帕金森綜合征的相關性分析＊

何小明1， 吳 靖1， 常麗英1， 張允建2△

1襄陽市中心醫(yī)院／湖北文理學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，襄陽 441021
2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內科，武漢 430022

目的 研究腔隙性腦梗死（lacunar infarcts，LI）和輕度帕金森樣體征（mild parkinsonian signs，MPS）及血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VP）的相關性。方法 前瞻性納入在襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內科就診的LI患者264例，行顱腦MRI平掃確定顱內LI的數(shù)量和位置，采用帕金森病評定量表（UPDRS）對所有納入研究的受試者進行運動癥狀的評分，進行調整年齡、性別后的Logistic回歸分析判斷LI與MPS及VI的關系。結果 顱腦MRI平掃≥3個LI與MPS、VP相關（MPS:OR＝2.4，95%CI1.4～3.8，P＜0.01；VP:OR＝1.9，95%CI1.2～3.0，P＜0.05）；LI與MPS和VP的運動遲緩癥狀獨立相關（＜3個LI:OR＝1.7，95%CI 1.1～3.6，P＜0.05；≥3個LI:OR＝2.8，95%CI 1.6～4.2，P＜0.01）。丘腦區(qū)域的LI患MPS和VP的風險較高（MPS:OR＝2.2，95%CI 1.4～3.6，P＜0.01；VP:OR＝1.5，95%CI0.7～2.5，P＜0.05）；而額葉區(qū)域的LI與MPS有關（OR＝1.8，95%CI 0.8～3.2，P＜0.05）。結論 研究表明LI，尤其是特定部位和一定數(shù)量的LI，與MPS、VP癥狀密切相關。

腔隙性腦梗死； 輕度帕金森樣體征； 血管性帕金森綜合征

輕度帕金森樣體征（mild parkinsonian signs，MPS）及血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VP）均表現(xiàn)為:運動遲緩、強直、震顫、姿勢步態(tài)異常及平衡功能障礙，但程度不同［1］。MPS在老年人中較常見，發(fā)生率約為20%～30%［2］，此類疾病的老年患者死亡率較同齡人群增加［3］。由于MPS癥狀經(jīng)常進展為VP，它被認為可能是VP的早期癥狀［4］。以往有研究表明MPS、VP可能和腔隙性腦梗死（lacunar infarcts，LI）相關，但這種關系還未完全闡明［5］。目前，對LI與輕度認知功能障礙之間的聯(lián)系研究較多，但LI與運動功能損害之間的聯(lián)系關注較少，關于LI嚴重性以及部位與MPS、VP關系的研究更是鮮見報道。為此，我們研究了LI與MPS、VP的相關性，重點在于研究LI的程度及部位與MPS、VP的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象來源于2009年10月至2012年9月在襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內科門診就診和住院的患者，均為漢族，無血緣關系，初篩患者均有腦血管病癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作／小中風，無認知方面的主訴。作為臨床研究，患者首先選擇進行腦部影像學檢查，入組標準:①年齡在50～80歲；②神經(jīng)影像學提示有LI。排除標準:①癡呆；②顱內大面積腦梗死或出血；③嚴重言語或感覺、運動功能障礙；④顱內嚴重白質病變；⑤顱內占位病變；⑥通過認知功能或隨后的檢查發(fā)現(xiàn)有精神疾患；⑦近期或正在使用乙酰膽堿酯酶抑制劑、精神類藥物、左旋多巴或多巴受體激動劑；⑧顯著的視力和聽力損害；⑨MRI禁忌證；⑩除外帕金森病和其它已知原因如毒物、藥物、感染、腦外傷等所致的帕金森綜合征。最后本研究納入264例患者，其中男148例，女116例，平均年齡（63.5±4.7）歲。該研究獲襄陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 實驗方法

1.2.1 MRI掃描 所有患者的MRI掃描均通過1臺1.5TMRI（西門子，德國）完成。方案包括1個三維的T1快速梯度回波系列和液體衰減反轉恢復序列。圖像分析采用評定者對臨床信息單盲法加以評定，LI被定義為直徑＞2mm和≤15mm，在T1和Flair上是低信號，排除擴大的血管周圍腔隙。

1.2.2 MPS和VP的評定 MPS和VP由2名受過訓練的神經(jīng)科主治醫(yī)師采用統(tǒng)一帕金森病評定量表進行運動評分（UPDRSm，14項，0～4分）后加以評估，神經(jīng)影像結果予以保密。通過UPDRSm將癥狀分為4個類型:運動遲緩、震顫、強直、步態(tài)／平衡／中軸功能。MPS界定為存在下列兩個條件之一:①≥2個項目得分為1；②1個項目得分≥2。如果存在至少2個不同的類目下超過2項分數(shù)≥2則認為存在VP。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件?；€特征中計量資料采用表示，計數(shù)資料采用百分率表示。根據(jù)LI的數(shù)目將受試者分為2組（＜3個，或≥3個），調整年齡、性別等混雜因子后采用Logistic回歸分析LI的數(shù)目和部位與存在MPS和VP的相關性，通過95%的可信區(qū)間（CI）計算OR值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 受試者的一般臨床資料

總研究人數(shù)為264，平均年齡為（63.5±4.7）歲，43.9%為女性。MPS 52例（24例運動遲緩，22例強直，12例震顫，10例步態(tài)／平衡障礙）；VP 24例（12例運動遲緩，10例強直，9例震顫，8例步態(tài)異常／平衡障礙）。見表1。

表1 LI患者的一般資料Table 1 The general data of patients with lacunar infarcts

2.2 LI數(shù)目和MPS、VP的關系

在LI數(shù)目與MPS、VP關系方面，我們發(fā)現(xiàn)1個可能的閾值效應:在≥3個LI的人群中MPS發(fā)生的比例是44.7%；VP發(fā)生的比例是18.6%。通過OR值計算，≥3個LI是MPS和VP增高的獨立危險因素（MPS:OR＝2.4，95%CI 1.4～3.8，P＜0.01；VP:OR＝1.9，95%CI 1.2～3.0，P＝0.016）。另外，LI與運動遲緩密切相關（＜3個LI:OR＝1.7，95%CI 1.1～3.6，P＝0.024；≥3個LI:OR＝2.8，95%CI 1.6～4.2，P＜0.01）。見表2。

2.3 LI部位和MPS、VP的關系

而在損害部位方面，我們發(fā)現(xiàn)，在腦葉下區(qū)域尤其是丘腦區(qū)域的LI患MPS和VP的風險較高（MPS:OR＝2.2，95%CI 1.4～3.6，P＜0.01；VP: OR＝1.5，95%CI 0.7～2.5，P＝0.042）；而額葉的LI與MPS有關（OR＝1.8，95%CI 0.8～3.2，P＝0.036）。見表3。

表2 LI數(shù)目和MPS、VP的關系Table 2 The relationship between the number of LI and MPS or VP

表3 LI部位和MPS、VP的關系Table 3 The relationship between the position of LI and MPS or VP

3 討論

我們已知管理血管損害危險因素、預防LI發(fā)生具有延緩癡呆與認知功能障礙的作用［6］，如果LI能夠被證實和MPS、VP的發(fā)生密切相關，那么同樣管理此類危險因素對預防和延緩MPS、VP變得非常重要。并非所有的LI患者都有同樣的發(fā)生VP、MPS的概率。因此，辨別LI患者中哪些因素對MPS、VP的發(fā)展有作用將很有意義。本研究結果提示:LI數(shù)目≥3個，發(fā)生在丘腦部位的LI，是使MPS、VP發(fā)生增加的獨立危險因素，而其中運動遲緩癥狀表現(xiàn)更為突出。

引起繼發(fā)性帕金森綜合征的因素有藥物、感染、中毒［7］、腦外傷和腦卒中等。但是國內并無LI是MPS獨立危險因素的相關報道，國外關于LI和MPS、VP關系的研究結果也不盡一致［8－9］。我們發(fā)現(xiàn)有LI的患者患MPS、VP的危險增加，而且隨著LI嚴重程度的增加，MPS、VP的發(fā)生風險隨之增大。同時我們發(fā)現(xiàn)在LI患者中，當LI數(shù)目＜3個時，LI與MPS、VP關系并不明確，僅在LI數(shù)目≥3個時，患者患MPS、VP的危險增加。這表明在白質傳導束的完整性損害達到一定程度才會引起MPS、VP的發(fā)生［10］。并且在MPS、VP的癥狀中，LI與運動遲緩關系明確，這與此前的報道一致［11］。

我們研究還發(fā)現(xiàn)另一個可能影響LI患者出現(xiàn)MPS、VP的因素是LI的解剖學定位。有學者認為LI導致基底節(jié)－丘腦－額葉皮層回路聯(lián)系的中斷，從而導致出現(xiàn)帕金森綜合征［12］。MPS可能作為VP的前期表現(xiàn)之一，本研究為該假說提供了額外的證據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)即使是處于VP的臨床前水平，MPS仍可存在。其他小樣本的研究支持上述結論的前提是LI患者的病情更嚴重，伴隨明顯的VP［13］。本研究還發(fā)現(xiàn)額葉的LI和MPS之間存在相關性，這意味著LI患者受損的感覺運動功能與其出現(xiàn)的MPS癥狀有關。一項在原發(fā)性帕金森病患者中進行的彌散張量成像研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者連接額葉和頂葉區(qū)域的縱向上行纖維失去了完整性［14］，另外一項帕金森病靜息態(tài)功能MRI研究發(fā)現(xiàn)此類患者基底節(jié)和額葉皮層下回的連接減少［15］，均提示額葉病變可能與MPS密切相關，本研究結果與之相一致。

當然，本研究存在一定的局限性。由于MPS、VP通過臨床檢查UPDRSm評分加以評估，因此存在一定的主觀性。因為在個體癥狀表現(xiàn)輕微時一定程度上較難區(qū)分強直、痙攣等癥狀。我們采用隨機雙盲的方法，由2名臨床經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內科?？漆t(yī)師進行評估，盡量保證結果的準確一致。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)LI與MPS、VP的發(fā)生及癥狀密切相關，后續(xù)應開展更大樣本量的臨床研究，進一步驗證LI是否為MPS、VP的獨立危險因素，如果確認了其間的相關性，我們可以聯(lián)想到控制LI的危險因素如高血壓、糖尿病等可能延緩或阻止MPS、VP的發(fā)生或發(fā)展。后續(xù)仍需要深入的基礎實驗闡明LI以及血管因素在MPS和VP的發(fā)生過程中的作用及相關的病理生理機制。

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（2014－10－31 收稿）

Analysis of Association of Lacunar Infarcts with Mild Parkinsonian Signs and Vascular Parkinsonism

He Xiaoming，Wu Jing，Chang Liying et al
Department of Neurology，Xiangyang Central Hospital，Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science，Xiangyang 441021，China

ObjectiveTo study the association of lacunar infarcts（LI）with mild parkinsonian signs（MPS）and vascular parkinsonism（VP）.Methods A total of 264patients with LI were prospectively examined in this study.They underwent MRI scanning to determine the number and location of LI.The Unified Parkinson’s Disease Rating Scale was used to score the motor symptoms and Logistic regression analysis to analyze the relationship between LI and MPS or VI after adjustment for age and gender.Results LI≥3on MRI scans was independently associated with MPS or VP（MPS:OR＝2.4，95%CI1.4－3.8，P＜0.01；VP:OR＝1.9，95%CI1.2－3.0，P＜0.05）.LI was independently related to bradykinesia in MPS and VI（LI＜3:OR＝1.7，95%CI1.1－3.6，P＜0.05；LI≥3:OR＝2.8，95%CI1.6－4.2，P＜0.01）.LI in the thalamus was associated with a higher risk of developing MPS and VP（MPS:OR＝2.2，95%CI1.4－3.6，P＜0.01；VP:OR＝1.5，95%CI0.7－2.5，P＜0.05）；LI in the frontal lobe was associated with a higher risk of developing MPS（OR＝1.8，95%CI 0.8－3.2，P＜0.05）.Conclusion LI，especially at certain locations or over a certain number，is associated with the symptoms of MPS and VP.

lacunar infarcts； mild parkinsonian signs； vascular parkinsonism

R743.33

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.02.018

＊湖北省自然科學基金資助項目（No.2012FFC058）；湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才項目（No.QJX2012－39）

何小明，男，1974年生，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，E－mail:hxmpumch＠163.com

△通訊作者，Corresponding author，E－mail:zhangyunjian66＠126.com