何小明， 吳 靖， 常麗英， 張?jiān)式?/p>

腔隙性腦梗死與輕度帕金森樣體征、血管性帕金森綜合征的相關(guān)性分析＊

何小明1， 吳 靖1， 常麗英1， 張?jiān)式?△

1襄陽市中心醫(yī)院／湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，襄陽 441021
2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢 430022

目的 研究腔隙性腦梗死（lacunar infarcts，LI）和輕度帕金森樣體征（mild parkinsonian signs，MPS）及血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VP）的相關(guān)性。方法 前瞻性納入在襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的LI患者264例，行顱腦MRI平掃確定顱內(nèi)LI的數(shù)量和位置，采用帕金森病評(píng)定量表（UPDRS）對(duì)所有納入研究的受試者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)癥狀的評(píng)分，進(jìn)行調(diào)整年齡、性別后的Logistic回歸分析判斷LI與MPS及VI的關(guān)系。結(jié)果 顱腦MRI平掃≥3個(gè)LI與MPS、VP相關(guān)（MPS:OR＝2.4，95%CI1.4～3.8，P＜0.01；VP:OR＝1.9，95%CI1.2～3.0，P＜0.05）；LI與MPS和VP的運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀獨(dú)立相關(guān)（＜3個(gè)LI:OR＝1.7，95%CI 1.1～3.6，P＜0.05；≥3個(gè)LI:OR＝2.8，95%CI 1.6～4.2，P＜0.01）。丘腦區(qū)域的LI患MPS和VP的風(fēng)險(xiǎn)較高（MPS:OR＝2.2，95%CI 1.4～3.6，P＜0.01；VP:OR＝1.5，95%CI0.7～2.5，P＜0.05）；而額葉區(qū)域的LI與MPS有關(guān)（OR＝1.8，95%CI 0.8～3.2，P＜0.05）。結(jié)論 研究表明LI，尤其是特定部位和一定數(shù)量的LI，與MPS、VP癥狀密切相關(guān)。

腔隙性腦梗死； 輕度帕金森樣體征； 血管性帕金森綜合征

輕度帕金森樣體征（mild parkinsonian signs，MPS）及血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VP）均表現(xiàn)為:運(yùn)動(dòng)遲緩、強(qiáng)直、震顫、姿勢(shì)步態(tài)異常及平衡功能障礙，但程度不同［1］。MPS在老年人中較常見，發(fā)生率約為20%～30%［2］，此類疾病的老年患者死亡率較同齡人群增加［3］。由于MPS癥狀經(jīng)常進(jìn)展為VP，它被認(rèn)為可能是VP的早期癥狀［4］。以往有研究表明MPS、VP可能和腔隙性腦梗死（lacunar infarcts，LI）相關(guān)，但這種關(guān)系還未完全闡明［5］。目前，對(duì)LI與輕度認(rèn)知功能障礙之間的聯(lián)系研究較多，但LI與運(yùn)動(dòng)功能損害之間的聯(lián)系關(guān)注較少，關(guān)于LI嚴(yán)重性以及部位與MPS、VP關(guān)系的研究更是鮮見報(bào)道。為此，我們研究了LI與MPS、VP的相關(guān)性，重點(diǎn)在于研究LI的程度及部位與MPS、VP的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來源于2009年10月至2012年9月在襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診和住院的患者，均為漢族，無血緣關(guān)系，初篩患者均有腦血管病癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作／小中風(fēng)，無認(rèn)知方面的主訴。作為臨床研究，患者首先選擇進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查，入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡在50～80歲；②神經(jīng)影像學(xué)提示有LI。排除標(biāo)準(zhǔn):①癡呆；②顱內(nèi)大面積腦梗死或出血；③嚴(yán)重言語或感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙；④顱內(nèi)嚴(yán)重白質(zhì)病變；⑤顱內(nèi)占位病變；⑥通過認(rèn)知功能或隨后的檢查發(fā)現(xiàn)有精神疾患；⑦近期或正在使用乙酰膽堿酯酶抑制劑、精神類藥物、左旋多巴或多巴受體激動(dòng)劑；⑧顯著的視力和聽力損害；⑨MRI禁忌證；⑩除外帕金森病和其它已知原因如毒物、藥物、感染、腦外傷等所致的帕金森綜合征。最后本研究納入264例患者，其中男148例，女116例，平均年齡（63.5±4.7）歲。該研究獲襄陽市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 MRI掃描 所有患者的MRI掃描均通過1臺(tái)1.5TMRI（西門子，德國(guó)）完成。方案包括1個(gè)三維的T1快速梯度回波系列和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。圖像分析采用評(píng)定者對(duì)臨床信息單盲法加以評(píng)定，LI被定義為直徑＞2mm和≤15mm，在T1和Flair上是低信號(hào)，排除擴(kuò)大的血管周圍腔隙。

1.2.2 MPS和VP的評(píng)定 MPS和VP由2名受過訓(xùn)練的神經(jīng)科主治醫(yī)師采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)分（UPDRSm，14項(xiàng)，0～4分）后加以評(píng)估，神經(jīng)影像結(jié)果予以保密。通過UPDRSm將癥狀分為4個(gè)類型:運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、強(qiáng)直、步態(tài)／平衡／中軸功能。MPS界定為存在下列兩個(gè)條件之一:①≥2個(gè)項(xiàng)目得分為1；②1個(gè)項(xiàng)目得分≥2。如果存在至少2個(gè)不同的類目下超過2項(xiàng)分?jǐn)?shù)≥2則認(rèn)為存在VP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。基線特征中計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。根據(jù)LI的數(shù)目將受試者分為2組（＜3個(gè)，或≥3個(gè)），調(diào)整年齡、性別等混雜因子后采用Logistic回歸分析LI的數(shù)目和部位與存在MPS和VP的相關(guān)性，通過95%的可信區(qū)間（CI）計(jì)算OR值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者的一般臨床資料

總研究人數(shù)為264，平均年齡為（63.5±4.7）歲，43.9%為女性。MPS 52例（24例運(yùn)動(dòng)遲緩，22例強(qiáng)直，12例震顫，10例步態(tài)／平衡障礙）；VP 24例（12例運(yùn)動(dòng)遲緩，10例強(qiáng)直，9例震顫，8例步態(tài)異常／平衡障礙）。見表1。

表1 LI患者的一般資料Table 1 The general data of patients with lacunar infarcts

2.2 LI數(shù)目和MPS、VP的關(guān)系

在LI數(shù)目與MPS、VP關(guān)系方面，我們發(fā)現(xiàn)1個(gè)可能的閾值效應(yīng):在≥3個(gè)LI的人群中MPS發(fā)生的比例是44.7%；VP發(fā)生的比例是18.6%。通過OR值計(jì)算，≥3個(gè)LI是MPS和VP增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（MPS:OR＝2.4，95%CI 1.4～3.8，P＜0.01；VP:OR＝1.9，95%CI 1.2～3.0，P＝0.016）。另外，LI與運(yùn)動(dòng)遲緩密切相關(guān)（＜3個(gè)LI:OR＝1.7，95%CI 1.1～3.6，P＝0.024；≥3個(gè)LI:OR＝2.8，95%CI 1.6～4.2，P＜0.01）。見表2。

2.3 LI部位和MPS、VP的關(guān)系

而在損害部位方面，我們發(fā)現(xiàn)，在腦葉下區(qū)域尤其是丘腦區(qū)域的LI患MPS和VP的風(fēng)險(xiǎn)較高（MPS:OR＝2.2，95%CI 1.4～3.6，P＜0.01；VP: OR＝1.5，95%CI 0.7～2.5，P＝0.042）；而額葉的LI與MPS有關(guān)（OR＝1.8，95%CI 0.8～3.2，P＝0.036）。見表3。

表2 LI數(shù)目和MPS、VP的關(guān)系Table 2 The relationship between the number of LI and MPS or VP

表3 LI部位和MPS、VP的關(guān)系Table 3 The relationship between the position of LI and MPS or VP

3 討論

我們已知管理血管損害危險(xiǎn)因素、預(yù)防LI發(fā)生具有延緩癡呆與認(rèn)知功能障礙的作用［6］，如果LI能夠被證實(shí)和MPS、VP的發(fā)生密切相關(guān)，那么同樣管理此類危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防和延緩MPS、VP變得非常重要。并非所有的LI患者都有同樣的發(fā)生VP、MPS的概率。因此，辨別LI患者中哪些因素對(duì)MPS、VP的發(fā)展有作用將很有意義。本研究結(jié)果提示:LI數(shù)目≥3個(gè)，發(fā)生在丘腦部位的LI，是使MPS、VP發(fā)生增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而其中運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀表現(xiàn)更為突出。

引起繼發(fā)性帕金森綜合征的因素有藥物、感染、中毒［7］、腦外傷和腦卒中等。但是國(guó)內(nèi)并無LI是MPS獨(dú)立危險(xiǎn)因素的相關(guān)報(bào)道，國(guó)外關(guān)于LI和MPS、VP關(guān)系的研究結(jié)果也不盡一致［8－9］。我們發(fā)現(xiàn)有LI的患者患MPS、VP的危險(xiǎn)增加，而且隨著LI嚴(yán)重程度的增加，MPS、VP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)在LI患者中，當(dāng)LI數(shù)目＜3個(gè)時(shí)，LI與MPS、VP關(guān)系并不明確，僅在LI數(shù)目≥3個(gè)時(shí)，患者患MPS、VP的危險(xiǎn)增加。這表明在白質(zhì)傳導(dǎo)束的完整性損害達(dá)到一定程度才會(huì)引起MPS、VP的發(fā)生［10］。并且在MPS、VP的癥狀中，LI與運(yùn)動(dòng)遲緩關(guān)系明確，這與此前的報(bào)道一致［11］。

我們研究還發(fā)現(xiàn)另一個(gè)可能影響LI患者出現(xiàn)MPS、VP的因素是LI的解剖學(xué)定位。有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)I導(dǎo)致基底節(jié)－丘腦－額葉皮層回路聯(lián)系的中斷，從而導(dǎo)致出現(xiàn)帕金森綜合征［12］。MPS可能作為VP的前期表現(xiàn)之一，本研究為該假說提供了額外的證據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)即使是處于VP的臨床前水平，MPS仍可存在。其他小樣本的研究支持上述結(jié)論的前提是LI患者的病情更嚴(yán)重，伴隨明顯的VP［13］。本研究還發(fā)現(xiàn)額葉的LI和MPS之間存在相關(guān)性，這意味著LI患者受損的感覺運(yùn)動(dòng)功能與其出現(xiàn)的MPS癥狀有關(guān)。一項(xiàng)在原發(fā)性帕金森病患者中進(jìn)行的彌散張量成像研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者連接額葉和頂葉區(qū)域的縱向上行纖維失去了完整性［14］，另外一項(xiàng)帕金森病靜息態(tài)功能MRI研究發(fā)現(xiàn)此類患者基底節(jié)和額葉皮層下回的連接減少［15］，均提示額葉病變可能與MPS密切相關(guān)，本研究結(jié)果與之相一致。

當(dāng)然，本研究存在一定的局限性。由于MPS、VP通過臨床檢查UPDRSm評(píng)分加以評(píng)估，因此存在一定的主觀性。因?yàn)樵趥€(gè)體癥狀表現(xiàn)輕微時(shí)一定程度上較難區(qū)分強(qiáng)直、痙攣等癥狀。我們采用隨機(jī)雙盲的方法，由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)估，盡量保證結(jié)果的準(zhǔn)確一致。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)LI與MPS、VP的發(fā)生及癥狀密切相關(guān)，后續(xù)應(yīng)開展更大樣本量的臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證LI是否為MPS、VP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果確認(rèn)了其間的相關(guān)性，我們可以聯(lián)想到控制LI的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等可能延緩或阻止MPS、VP的發(fā)生或發(fā)展。后續(xù)仍需要深入的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)闡明LI以及血管因素在MPS和VP的發(fā)生過程中的作用及相關(guān)的病理生理機(jī)制。

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（2014－10－31 收稿）

Analysis of Association of Lacunar Infarcts with Mild Parkinsonian Signs and Vascular Parkinsonism

He Xiaoming，Wu Jing，Chang Liying et al
Department of Neurology，Xiangyang Central Hospital，Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science，Xiangyang 441021，China

ObjectiveTo study the association of lacunar infarcts（LI）with mild parkinsonian signs（MPS）and vascular parkinsonism（VP）.Methods A total of 264patients with LI were prospectively examined in this study.They underwent MRI scanning to determine the number and location of LI.The Unified Parkinson’s Disease Rating Scale was used to score the motor symptoms and Logistic regression analysis to analyze the relationship between LI and MPS or VI after adjustment for age and gender.Results LI≥3on MRI scans was independently associated with MPS or VP（MPS:OR＝2.4，95%CI1.4－3.8，P＜0.01；VP:OR＝1.9，95%CI1.2－3.0，P＜0.05）.LI was independently related to bradykinesia in MPS and VI（LI＜3:OR＝1.7，95%CI1.1－3.6，P＜0.05；LI≥3:OR＝2.8，95%CI1.6－4.2，P＜0.01）.LI in the thalamus was associated with a higher risk of developing MPS and VP（MPS:OR＝2.2，95%CI1.4－3.6，P＜0.01；VP:OR＝1.5，95%CI0.7－2.5，P＜0.05）；LI in the frontal lobe was associated with a higher risk of developing MPS（OR＝1.8，95%CI 0.8－3.2，P＜0.05）.Conclusion LI，especially at certain locations or over a certain number，is associated with the symptoms of MPS and VP.

lacunar infarcts； mild parkinsonian signs； vascular parkinsonism

R743.33

10.3870／j.issn.1672－0741.2015.02.018

＊湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.2012FFC058）；湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才項(xiàng)目（No.QJX2012－39）

何小明，男，1974年生，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，E－mail:hxmpumch＠163.com

△通訊作者，Corresponding author，E－mail:zhangyunjian66＠126.com