羅渝蓉

成都市第七人民醫(yī)院，四川成都610044

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超500mL者稱為產(chǎn)后出血，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%～3%[2]，產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2h，占24h內(nèi)總出血的1/3～2/3，短時(shí)間內(nèi)的大量失血容易導(dǎo)致產(chǎn)婦抵抗力降低，發(fā)生產(chǎn)褥感染，若不及時(shí)有效的止血，休克時(shí)間過長還可因腦垂體缺血壞死，并發(fā)垂體前葉功能低下，產(chǎn)生產(chǎn)后大出血后遺癥—席漢氏綜合征。所以防治產(chǎn)后出血是醫(yī)護(hù)工作者的重要任務(wù)，加強(qiáng)對產(chǎn)后出血的防治與護(hù)理非常重要[3]。本研究對產(chǎn)后出血患者臨床資料進(jìn)行分析，就發(fā)病原因、監(jiān)護(hù)方法和護(hù)理對策進(jìn)行探索，以降低產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年12月在我院產(chǎn)科住院分娩產(chǎn)婦1856例，胎兒娩出后24h出血量≥500mL診斷為產(chǎn)后出血[4]。發(fā)生產(chǎn)后出血56例，年齡18～43歲，平均（28.0±9.2）歲，出血時(shí)間在2h內(nèi)者49例，占87.5%，在2h～24h者7例，占12.5%。出血量500～2500mL，平均（627.5±365.5）mL。

1.2 產(chǎn)后出血量測量方法

全部病例采用直接收集（盆接法）加稱重已知原重量的會陰墊和紗布，所得重量按血液比重1.05，換算成毫升數(shù)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSSl3.0軟件包對56例產(chǎn)后出血患者各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血與分娩方式的關(guān)系

結(jié)果顯示，與總出血率比較，剖宮產(chǎn)出血率為4.85%，x2值為4.54，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰道助產(chǎn)和自然分娩與總出血率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。剖宮產(chǎn)與陰道助產(chǎn)之間比較x2=0.115，P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剖宮產(chǎn)與自然分娩之間比較x2=11.67，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陰道助產(chǎn)與自然分娩之間比較x2=2.51，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)后出血與分娩方式有一定聯(lián)系，自然分娩出血率更低。剖宮產(chǎn)出血顯著增高。

表1 產(chǎn)后出血與分娩方式的關(guān)系

2.2 產(chǎn)后出血原因

宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因占75.00%，其次是軟產(chǎn)道裂傷占12.50%，胎盤因素包括胎盤部分殘留、胎盤滯留和胎盤粘連等占8.92%，以及子宮破裂、凝血功能障礙各占1.79%。見表2。

表2 產(chǎn)后出血的原因

2.3 其他相關(guān)因素

產(chǎn)后出血的其他相關(guān)因素與流產(chǎn)史、胎兒體重有關(guān)。與分娩胎數(shù)無關(guān)。有流產(chǎn)史、產(chǎn)次2次以上及胎兒體重4000g以上者出血的可能性更大。見表3。

表3 產(chǎn)后出血其他相關(guān)因素分析

3 護(hù)理策略

3.1 正確處置

護(hù)理人員應(yīng)該冷靜、鎮(zhèn)定，有條不紊，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化，補(bǔ)充血容量，糾正休克；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)[6]。

3.2 加強(qiáng)觀察護(hù)理

做好產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的護(hù)理，是減少產(chǎn)后出血的關(guān)鍵[7]。

3.2.1 產(chǎn)前 檢查時(shí)注意識別高危因素，尤其是對高危妊娠者要做好產(chǎn)前檢查工作，做好產(chǎn)后出血的預(yù)防。

3.2.2 產(chǎn)時(shí) 做好一切術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，密切注意觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延緩和停滯；合理使用催產(chǎn)素，注意胎心變化和科學(xué)接生，做好會陰保護(hù)，防止軟產(chǎn)道損傷，監(jiān)測出血情況；注意識別胎盤剝離征象，正確協(xié)助胎盤娩出。認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，及時(shí)縫合。

3.2.3 產(chǎn)后 加強(qiáng)對子宮收縮情況的觀察，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量，對于出血量大的患者應(yīng)仔細(xì)觀察出血特點(diǎn)積極查找流血原因，針對出血原因做好相應(yīng)處理，同時(shí)，密切觀察產(chǎn)婦生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

3.3 心理護(hù)理

精神因素也是產(chǎn)后出血一大誘因，在做好搶救工作的同時(shí)，耐心、熱情地做好解釋工作，消除緊張心理，緩解心理沖突，避免由此引起的產(chǎn)后出血[8]。

3.4 及時(shí)與家屬溝通

控制出血、糾正休克后，對搶救過程及效果及時(shí)主動地做出恰當(dāng)?shù)慕忉尯皖A(yù)告，以爭取家屬的理解和支持[9]。

3.5 健康教育[10]

強(qiáng)調(diào)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防、治療妊娠高血壓綜合征，介紹相關(guān)的分娩知識和分娩過程，使產(chǎn)婦有足夠的心理準(zhǔn)備，消除緊張、恐懼的消極情緒。合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，控制嬰兒體質(zhì)量。

4 討論

絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處置[11]。

文獻(xiàn)報(bào)道[12]，陰道助產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率最高，順產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率又明顯高于剖宮產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示：出血率由高到底依次為剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)和自然分娩。與文獻(xiàn)報(bào)道有差別。本研究中進(jìn)行剖宮產(chǎn)598例中發(fā)生產(chǎn)后出血29例，出血率達(dá)4.85%明顯高于自然分娩出血率1.93%（P＜0.01），而與陰道助產(chǎn)（4.13%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)除子宮出血外，尚有手術(shù)切口出血，因此產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。

子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～90%，是引起產(chǎn)后出血的最主要原因之一[13-14]。本研究結(jié)果顯示，宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血占75.00%。與文獻(xiàn)報(bào)道相符。產(chǎn)程延長、多產(chǎn)次是導(dǎo)致宮縮乏力的原因，除此之外，如產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩有恐懼感，合并慢性全身性疾病或產(chǎn)科并發(fā)癥，也是重要誘因在[15]。護(hù)理中要針對存在的問題給予產(chǎn)婦恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，可以減輕產(chǎn)婦的恐懼和焦慮，縮短產(chǎn)程，保持充沛精力，促進(jìn)子宮收縮，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率[15]。

本研究有流產(chǎn)史的743例中產(chǎn)后出血者有34例，出血發(fā)生率4.58%明顯高于總體水平3.02%（P＜0.01），產(chǎn)次兩次以上者409例中有24例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為5.87%亦高于總體水平（P＜0.01）。有必要加強(qiáng)婚前宣教及計(jì)劃生育避孕指導(dǎo)，減少人工流產(chǎn)次數(shù)可以降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

本研究資料顯示，胎兒體重＞4000g的產(chǎn)婦其產(chǎn)后出血率為6.45%明顯高于體重＜4000g的產(chǎn)婦（2.63%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。注意圍產(chǎn)期的保健，合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，控制胎兒體重，對具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素者非常必要，也有利于降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

產(chǎn)次兩次以上者產(chǎn)后出血的發(fā)生率為5.87%高于一次者（2.63%），同時(shí)亦高于整體發(fā)生率（3.02%），其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多產(chǎn)次產(chǎn)婦作為一個(gè)高危人群在護(hù)理中需引起必要的重視。

產(chǎn)后出血發(fā)生快、病情重，直接危及產(chǎn)婦的生命[16]，在護(hù)理工作中我們要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的整體護(hù)理，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和責(zé)任心，積極與她們溝通，認(rèn)真收集其信息資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，對于提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。同時(shí)，做好圍產(chǎn)保健、正確處理產(chǎn)程[17]，積極認(rèn)真地觀察產(chǎn)婦、客觀綜合地分析臨床指標(biāo)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的傾向，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。積極果斷采取多學(xué)科合作的救治模式，給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防處理，對減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少其他臟器的繼發(fā)損害，最大程度地改善患者預(yù)后[18]。

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